摘要：坐在心内科医生王乂对面的男子今年50岁，每个毛孔里都散发着酒气，这位“酒精考验”的患者本次就诊的原因是“胸痛”。

一场大醉、一根竹签，险些送命，这背后的教训也不容忽视。

来源 | 医脉通

作者 | 王玉伟

01 一场大醉

坐在心内科医生王乂对面的男子今年50岁，每个毛孔里都散发着酒气，这位“酒精考验”的患者本次就诊的原因是“胸痛”。

患者近些年来几乎每日饮用半斤白酒，哪怕是数年前发现了血压升高，他也超然洒脱、毫不在意。

患者昨晚大醉一场，已经记不得怎么回的家，也记不得喝了多少杯，更别说吃了啥饭了。今晨醒来后，感觉胸闷、胸痛，以胸骨后方为重，每次发作时间数分钟，体力活动或进食后加重，直至日影西斜，胸闷、胸痛症状仍反复发作。

在既往的宿醉后，患者也出现过胸闷等症状，但一般不过中午，这次格外厉害。

根据患者未曾控制的高血压、长期饮酒（势必伴随二手）、较前加重的胸痛，王乂怀疑为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”，并开始了一系列检查。

胸痛的鉴别诊断是心内科医生的基本技能，但这个案例确实让王乂倍感意外。

02 灵魂三问

经检查，患者生命体征平稳，双上肢血压对称，听诊双肺呼吸音清、心律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

患者心电图大致正常，急查心标五项（肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶、D-二聚体、NT-proBNP）及血气分析均未见明显异常。

至此，可排除急性心肌梗死、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层等可引起胸痛的危重症，更考虑患者为“不稳定型心绞痛”。

于是王乂让患者检查血常规、生化、凝血功能、甲功、心脏彩超、胸部CT，排除禁忌后行冠脉造影检查。

而患者接下来的三个问题，相信每位心内科医生都遇到过：

“是不是心脏超声正常就不需要做冠脉造影了？”

“我们就是查冠脉造影，没必要查胸部CT吧？”

“那要是胸部CT也没事，是不是就不用做造影了？”

灵魂三问啊！

为保证手术安全的术前检查常被患者误认为多余，胸部CT则是“被拒绝”最多的项目。

胸部CT不仅仅是为了术前评估、排除手术禁忌，常规胸部CT平扫可以显示并定量评估患者冠状动脉钙化，可广泛地用于心胸疾病的筛查、诊断和疗效监测。

在费了一番口舌后，患者终于接受了胸部CT检查，也正是这项检查发现了胸痛真相。

03 火眼金睛

当晚，做完检查的患者仍有间断胸痛，检查结果如下：

➤血常规：白细胞8.8*10^9/L，中性粒细胞百分比80.3%；

➤生化、凝血功能、甲功未见明显异常；

➤心脏超声：二尖瓣、三尖瓣少量返流；

➤胸部CT：双肺坠积性改变、双肺微结节；右肺钙化灶；冠状动脉粥样硬化；左侧胸腔少量积液；食管下段高密度影，食管左侧壁欠规整并周围气体影，异物并穿孔？（图1）

图1

看到检查结果的王乂顿感自己大意，在询问患者病情时，患者曾说胸痛症状在“体力活动或进食后加重”，而他却定向思维，只按照病情危重程度去排查，未能把胸痛原因跟“进食后加重”结合起来。

在以往的诊治中，也有需要与消化系统疾病鉴别的胸痛患者，但心内科患者优先查消化道疾患，显然不符合规定；为了降低风险，胃镜室和麻醉科也要等冠脉造影等检查排除严重器质性心脏病之后才愿意为心内科患者做无痛胃镜。

幸亏胸部CT的火眼金睛，直接发现了问题所在，避免了疾病诊疗延误。

王乂立即联系消化内科、胸外科医生会诊，会诊医师第一感觉这是“鱼刺”，患者虽然记不得自己吃得啥，但明确表示自己“我不吃鱼肉”。

且不论这个异物到底是啥，既然胸部CT已经怀疑食管穿孔并包裹性感染，就应该尽早取出异物，并给予抗感染、胃肠减压等治疗。

王乂将外科手术取异物风险及并发症告知患者家属后，患方表示暂不考虑外科处理，先行考虑内镜治疗。

04 一根竹签

王乂立即为患者安排急诊床旁胃镜检查，食管中段见少许潴留，下段见棒状异物刺入食管壁内。

得益于内镜医师的高超技术，棒状异物被顺利取出，经过分辨，这竟是一截烧烤用的竹签！可见患者昨晚饮酒不少，大醉之时将竹签吞下竟不自知。

再次复查血常规，白细胞9.97*10^9/L，中性粒细胞百分比79.0%，超敏C反应蛋白122mg/L；回顾患者胸部CT及胃镜检查结果，现在竹签不但已经导致了食管穿孔，还形成了纵膈感染！

其后，患者的治疗效果符合预期，经过哌拉西林他唑巴坦抗感染，同时抑酸、补液支持、胃肠减压、十二指肠营养管置入、鼻饲饮食等治疗，术后一周复查血常规恢复正常，上消化道碘油造影检查未见异常。

此时患者进食后无不适症状，办理出院。王乂了解到患者平稳出院后，长长舒了一口气。

面对这位患者，如果医生更仔细地关注患者胸痛的特点、进行详细的查体，可能制定更精确的治疗方案，少几分在真相前的震惊；幸而胸部CT火眼金睛发现了问题所在，避免了误诊漏诊。

一场大醉、一根竹签，险些送命，这背后的教训也不容忽视。

参考文献：

[1] 中国医师协会放射医师分会.冠心病CT检查和诊断中国专家共识[J].中华放射学杂志,2024,58(02):135-149.

封面图来源｜视觉中国

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来源：医脉通心内频道