痛风降尿酸治疗（上）：促尿酸排泄药

摘要：撰文：张泰胜痛风性关节炎（GA）是一种由尿酸盐在关节筋膜沉积导致的炎症性关节疾病，其发病机制主要与机体嘌呤代谢异常及尿酸排泄受阻相关。在GA的急性发作期，患者常出现关节红肿、热痛等症状，这些症状可能导致关节功能受限，从而对患者的生活质量产生显著负面影响

*仅供医学专业人士阅读参考

撰文：张泰胜痛风性关节炎（GA）是一种由尿酸盐在关节筋膜沉积导致的炎症性关节疾病，其发病机制主要与机体嘌呤代谢异常及尿酸排泄受阻相关。在GA的急性发作期，患者常出现关节红肿、热痛等症状，这些症状可能导致关节功能受限，从而对患者的生活质量产生显著负面影响[1]。GA的治疗无特效药物，治疗的根本在于长期降尿酸、急性期消炎镇痛及长期生活方式管理。当前临床中的降尿酸药物主要包括两大类：黄嘌呤氧化酶抑制剂（如非布司他、别嘌醇）和促尿酸排泄药（如苯溴马隆、多替诺雷）[2]。本文将重点探讨促尿酸排泄药苯溴马隆与多替诺雷在临床使用中的区别，关于黄嘌呤氧化酶抑制剂的对比将在后续文章中详细分析。

一

表1：多替诺雷与苯溴马隆的药理学特点

服用后对血尿酸的影响如下：1）多替诺雷：血尿酸（UA）浓度在给药后1小时内降低，在给药后8-24小时降到最低[3]；2）苯溴马隆：对于高尿酸血症（HUA）患者，在初始阶段服用苯溴马隆后，其UA水平不会迅速降至正常范围。苯溴马隆主要通过抑制尿酸重吸收机制来降低血清尿酸水平，该药物在体内发挥效用需经历一段时间。因此，对于处于治疗初期的患者，必须预留充足的时间以确保药物能够充分展现其疗效[4]。

二

药物作用机制

■多替诺雷：肾小管尿酸盐排泄功能障碍是HUA及痛风的主要致病因素。多替诺雷通过抑制肾脏近端小管尿酸转运蛋白1（URAT1）的活性，有效阻断尿酸的重吸收过程，从而促进尿酸的排泄，并降低血液中的尿酸浓度[3]。■苯溴马隆：该药物的化学结构属于苯骈呋喃衍生物类，其作用机制主要涉及URAT1和葡萄糖转运蛋白9（GLU9）。通过干扰尿酸的重吸收过程，该化合物能够有效降低血清尿酸水平，并促进尿酸单钠（MSU）晶体的溶解。研究显示，该化合物具备直接清除氧自由基的能力，并能够对抗由尿酸和血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）诱导的内皮细胞氧化应激[5]。

三

是否需搭配碱化尿液的药物？

多替诺雷与苯溴马隆均属于尿酸排泄促进剂，其药效发挥需依赖于充足的水分摄入。在苯溴马隆的使用过程中，建议依据尿液pH值结果，决定是否并用口服碳酸氢钠[2]。多替诺雷通过对URAT1具有高选择性的尿酸重吸收抑制作用，很难抑制ABCG2与小肠有关的肾外排泄，可能会减轻肾脏中的尿酸排泄负荷[6]。两者使用期间尿pH均推荐在6.2-6.9，其次心肾功能正常的群体应推荐尿量在2000毫升以上[7]。

四

药物如何使用？

苯溴马隆：成人及14岁以上青少年初始剂量为口服25mg/d，2~4周后血尿酸水平未达标者，增加25mg/d，最大剂量为100mg/d，宜餐后服用。若使用该药物期间，痛风急性发作，应将剂量减少一半，必要时加用秋水仙碱或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）[2,8]。多替诺雷：成人初始剂量为1mg/d,每4周左右监测血尿酸水平,常规维持剂量为2mg/d,若不达标则调整剂量直至4mg/d[9]。但鉴于均促尿酸排泄，在治疗初期会有大量的尿酸晶体排泄，起始剂量要小，避免过多排泄，导致UA水平剧烈波动诱发痛风发作。

五

特殊群体如何使用？有何注意事项？

■肝功能不全：1）苯溴马隆：存在潜在的肝脏损伤风险，特别是爆发性肝损伤。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019年版）》中指出[10]：别嘌呤醇、非布司他和苯溴马隆均被推荐为痛风患者降尿酸治疗的首选药物。在应用苯溴马隆治疗过程中，建议严格监控肝功能指标，对于伴有慢性肝病的患者，使用苯溴马隆时应采取谨慎态度。中国国家药品不良反应监测中心指出[11]：多数肝损害病例（75%）报告发生于用药1个月之内。因此使用药物期间应积极监测肝功能，且避免与影响肝功能的药物联用。2）多替诺雷：尽管文献中指出[3]：非重度肝功能不全及正常群体使用多替诺雷无需调整剂量。但药物说明书中指出[6]：其他促尿酸排泄的药物有肝损害的风险，因此使用多替诺雷期间也应密切监测肝功能，未来仍需大量的实验明确该药物的肝毒性。■肾功能不全：两者均属于促尿酸排泄药物，均与泌尿系结石的存在有一定的使用禁忌（eGFR：估算肾小球滤过率）[6-8]：1）苯溴马隆：eGFR 20~60ml/min/1.73m2者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR22）多替诺雷：轻、中度肾损害eGFR>30ml/min/1.73m2患者无需调整剂量；重度肾损害eGFR2患者或尿路结石患者避免使用。

六

与其他药物间有何相互作用？

1）苯溴马隆：可因水杨酸盐和吡嗪酰胺等的拮抗而减弱；可增强口服抗凝药、吲哚美辛、萘普生等的作用，合用应减少后者剂量[2]；2）多替诺雷：已知吡嗪酰胺的代谢物可增强URAT1对尿酸的重新吸收，可能拮抗多替诺雷的促尿酸排泄作用；已知水杨酸类药物可抑制尿酸排泄，因此可能拮抗多替诺雷的促尿酸排泄作用[6]。综上所述，尽管多替诺雷作为近年来新出现的促尿酸排泄药物，其在治疗HUA或痛风患者方面的效果并非必然优于其他降尿酸药物。随着ULT药物种类的日益增多，未来患者将拥有更为广泛的选择空间。个体化选择合适的药物进行ULT，也是临床实践中的一大要点。