摘要：随着医学的飞速发展，免疫检查点抑制剂（ICIs），如大家耳熟能详的帕博利珠单抗（Pembrolizumab），无疑是近年来抗癌领域最耀眼的明星。对于某些类型的癌症，特别是像那些存在错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的子宫内膜癌患者来说，它
救命的“神药”却让她全身肿胀、血管“漏水”！子宫内膜癌免疫治疗中的罕见危机：毛细血管渗漏综合征，医生是如何一步步确诊的？
随着医学的飞速发展，免疫检查点抑制剂（ICIs），如大家耳熟能详的帕博利珠单抗（Pembrolizumab），无疑是近年来抗癌领域最耀眼的明星。对于某些类型的癌症，特别是像那些存在错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）的子宫内膜癌患者来说，它带来了革命性的治疗效果，让许多患者看到了生命的曙光。
然而，这把锋利的“抗癌之刃”并非没有代价。当免疫系统被激活去攻击癌细胞时，它有时也会误伤自身的健康组织，引发一系列免疫相关不良事件（irAEs） 。多数irAEs，比如肠炎、肺炎，医生和患者都相对熟悉。但今天我们要讲的，是一个极其罕见，也极其“诡异”的副作用，它曾让一位坚强的患者全身肿胀，九死一生，那就是——毛细血管渗漏综合征（CLS） 。
突发危机：免疫治疗后，65岁阿姨全身开始“漏水”
让我们把目光聚焦到这位65岁的患者身上（为保护隐私，我们称她为王阿姨） 。
王阿姨不幸患上了复发性的FIGO 2级子宫内膜样腺癌，而且是适合免疫治疗的dMMR类型 。她在接受了8个周期的化疗（卡铂/紫杉醇）联合帕博利珠单抗治疗后，病情得到了惊人的完全缓解，随后她进入了帕博利珠单抗维持治疗阶段，一切看起来都朝着好的方向发展 。
但在她接受维持治疗的第2个周期后，危机悄然降临。
她先是出现了咳嗽、气短，被诊断为免疫治疗引发的肺炎（IO-induced pneumonitis），并伴随小腿红斑和肿胀（疑似血管炎） 。经过激素治疗，这些症状很快缓解，她也恢复了后续的免疫治疗 。
然而，真正的考验在后面。
在又接受了2个周期的帕博利珠单抗后，王阿姨再次被送入医院。这次的症状更加严重和复杂：
不明原因的反复发热全身极度疲乏严重的全身水肿（医学上称“全身性水肿”或“Anasarca”），体重一下子增加了20磅（约9公斤），双腿肿胀明显低白蛋白血症（血液中白蛋白含量极低，正常值在35-55左右）低钠血症（血液中钠离子含量极低)她全身严重肿胀，但血液循环却很差，血压偏低，体内“看起来”全是水，可她的血容量却相对不足 。医生们陷入了巨大的困惑 。
拨开迷雾：一场排除所有常见病的“侦查战”
王阿姨的这组“诡异”症状，让医生们立刻展开了一场“多学科联合侦查战” 。
低钠、水肿、发烧……这可能是很多疾病的表现。为了找到真正的“幕后黑手”，医生们邀请了肾脏科、风湿科、感染科、内分泌科的专家进行联合会诊，并进行了一系列详尽的检查 。
专科会诊排除的疾病（Ruled Out）排除依据感染科全身系统性感染反复的血培养、尿培养、胸片和呼吸道病毒检测均呈阴性（除了最初的尿路感染，但治疗后发热仍持续）内分泌科肾上腺功能不全、垂体炎、甲状腺炎相关的内分泌检查和垂体MRI均正常肾脏科SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）、医源性水肿（如利尿剂引起）、低溶质摄入等虽然最初钠离子很低，但最终被诊断为高容量性低钠血症，是肾脏灌注不良导致的，与常见的低钠原因不符风湿科自身免疫性血管炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮（SLE）虽然抗RNP抗体阳性，CRP（C反应蛋白）升高，但其他抗体和指标（如肌酸激酶、血沉）均正常经过长达数日的紧张排查，一个又一个常见病被否定，王阿姨的病因仿佛陷入了迷雾 。
直到第7天，多学科团队终于得出了一个“排除性诊断”：免疫治疗介导的毛细血管渗漏综合征（CLS）。
深入科普：全身“漏水”的CLS究竟是什么？
CLS是一种极其罕见的疾病，它的核心问题，就像它的名字一样：毛细血管“漏水”了 。
1. CLS的病理机制：血管壁的“城墙”被破坏
想象一下，我们的血管就像一根根水管，而血管壁上的内皮细胞就像是紧密相连的“砖块”，由粘附连接（Adherens Junctions, AJs）和紧密连接等结构牢牢地粘合在一起，确保血液中的蛋白质和液体不会随意渗出 。
但在CLS患者体内，由于某些炎症刺激（比如免疫治疗激活的免疫系统），这些连接结构被破坏 。血管壁的“城墙”被打开了缺口，导致血液中富含蛋白质（特别是白蛋白）的液体大量泄漏，进入周围的组织间隙 。
2. CLS的经典“三联征”与体征
这种“漏水”现象会导致一系列后果 ：
全身水肿（Anasarca）： 液体漏到组织间隙，导致全身，尤其是四肢的弥漫性水肿。低白蛋白血症： 蛋白质随液体漏出，导致血液中的白蛋白水平急剧下降。血液浓缩（Hemoconcentration）： 尽管全身水肿，但血管内的水分却在减少，导致血液相对浓缩。此外，由于血管内液体减少，患者还会出现低血压、器官灌注不足，以及我们前面提到的低钠血症（体液紊乱导致）和急性肾损伤（AKI）等 29。
3. 为什么是免疫治疗的锅？
CLS可以由多种原因引起，包括特发性（原因不明）、感染、自身免疫病，以及某些药物 。而免疫检查点抑制剂就是其中一种已知的诱因 。
在王阿姨这个病例之前，文献中仅报道过3例帕博利珠单抗引起的CLS，且都发生在非妇科的鳞状细胞癌患者身上 。
王阿姨的案例，是全球首例报道的帕博利珠单抗引起子宫内膜癌患者CLS的病例 。
这再次提醒我们，免疫治疗的副作用是多样且复杂的，尤其在妇科肿瘤领域，对罕见irAEs的认知和警惕性需要不断提高 。
紧急救治：双重药物联手逆转病情
一旦确诊，治疗必须争分夺秒，因为CLS可能迅速导致休克和器官衰竭 。治疗策略分为两大方面：急性期抢救和炎症抑制。
1. 急性期抢救：先“救火”
CLS患者需要补充静脉晶体液以维持血管内血容量，但由于血管还在渗漏，这种补充可能效果不佳，有时甚至需要使用升压药或肾脏替代疗法（透析） 。值得注意的是，单纯输注白蛋白效果并不比晶体液更好，因为输进去的白蛋白也会很快漏出去 。
2. 炎症抑制：治“病根”
CLS的根本原因是炎症导致的血管渗漏，因此需要用免疫抑制剂来“扑灭”炎症 。
医生在排除感染等因素后，于住院第7天开始给王阿姨使用大剂量静脉甲泼尼龙（1 mg/kg/天），这是一种强效的糖皮质激素 。
遗憾的是，单独使用激素在3天内并没有带来明显的临床改善，王阿姨的发热和各项实验室指标（钠离子、白蛋白）仍不理想 。
面对这种“激素抵抗”的情况，医生们决定启用第二线免疫调节剂——静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 。
IVIG的加入成了关键转折点。
在住院第10天加入IVIG后，王阿姨的病情迅速好转：
发热和低血压消失尿量增加（利尿良好）钠离子和白蛋白水平显著改善全身水肿消退到住院第15天出院时，王阿姨的症状完全缓解 。随后，她被转为口服激素，并逐渐减量停药 。后续的复查显示，她已经减掉了40磅（约18公斤）的体液，并且肿瘤没有复发 。
经验与警示：提高认知，警惕罕见irAEs
王阿姨的这个案例，给我们带来了几个重要的启示：
认知是关键，延迟治疗可能致命在王阿姨这次住院前，她早期的肺炎和血管炎发作时，其实已经伴有低钠和低白蛋白血症 。现在看来，那很可能就是CLS的早期信号，只是当时被其他症状（如肺炎、慢性水肿）掩盖或混淆了。由于缺乏对这种罕见irAE的足够认知，以及需要排除感染等常见病，导致她这次确诊和开始针对性治疗被延迟到了住院第7天 。
CLS的特点是诊断难，但治疗一旦启动，效果往往立竿见影。这种延迟，可能会延长患者的病程和住院时间 。
2. CLS的诊断公式：排除法 + 特征性指标
虽然CLS是一个排除性诊断 ，但医生们总结出了一组高度提示CLS的“危险信号”：在排除感染等常见病后，如果患者出现全身水肿（Anasarca）、不明原因发热、血管炎等症状，同时伴有低白蛋白血症和高容量性低钠血症，就必须高度警惕免疫治疗引起的CLS 。
3. 应对策略：多学科合作与二线治疗
对于确诊的CLS，治疗的关键在于早期大剂量激素。如果激素治疗在48-72小时内无效（即激素抵抗） ，应果断联合或转用二线免疫调节剂，如IVIG或英夫利昔单抗。王阿姨的成功救治，证明了IVIG在治疗免疫检查点抑制剂引起的CLS中的巨大价值。
最后，由于这次严重的irAE，医生决定永久停止王阿姨的帕博利珠单抗维持治疗 。在癌症治疗的道路上，平衡抗癌效果与副作用的风险，始终是医学界的一大挑战。
随着免疫治疗在包括子宫内膜癌在内的妇科肿瘤中越来越普及 ，我们每一个人——无论是医生还是患者——都应该对CLS这种罕见但危及生命的副作用有更深的了解和更高的警觉性。提高认知，才能争取到宝贵的抢救时间，保障患者安全！ (本文根据最新研究结果或真实病例撰写,仅供参考。如有健康问题,请遵医嘱。)
参考资料：Lambert K, Kistenfeger Q, Chalif J, Prosek JM, Backes F. Immunotherapy-associated capillary leak syndrome in endometrial cancer: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol Rep. 2025 Sep 12;61:101955. doi: 10.1016/j.gore.2025.101955. PMID: 41050424; PMCID: PMC12495432.
来源：康讯士一点号
