摘要：卒中后视力障碍是临床常见但易被忽视的问题。据统计，高达75%的卒中幸存者存在视觉问题，其中约60%直接由卒中引起[1]。然而，由于缺乏统一的筛查标准和管理方案，这部分患者往往得不到及时诊断和有效干预。
仅供医学专业人士阅读参考
欧洲卒中组织（ESO）最新指南详解，眼科医生必看。
撰文丨常怡勇
卒中后视力障碍是临床常见但易被忽视的问题。据统计，高达75%的卒中幸存者存在视觉问题，其中约60%直接由卒中引起[1]。然而，由于缺乏统一的筛查标准和管理方案，这部分患者往往得不到及时诊断和有效干预。
最近，ESO正式发布了《卒中后视力障碍指南》[2]，为临床实践提供了基于证据的推荐意见（图1）。本文将为您全面解读这一指南的要点、亮点与更新点，帮助眼科医生更好地参与卒中后视觉健康的综合管理。
图1：研究发表在European Stroke Journal[2]
一、指南概述与制定背景
本指南由ESO组织多国专家共同制定，采用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法对证据质量和推荐强度进行系统评估。工作组共提出13个临床问题（PICO），涵盖筛查时机、筛查工具、各类视力障碍的诊断与治疗等方面。
指南目标用户包括从院前急救到社区康复全程参与卒中管理的医护人员，特别是眼科、神经科、康复科医生及视光师。指南特别强调多学科协作（MDT）在卒中后视力管理中的核心地位。
二、卒中后视力障碍的临床特点与筛查推荐
1
卒中后视力障碍的常见类型
卒中可能影响视觉通路的任何部位，导致多种类型的视觉功能障碍：包括中心视力受损：视力下降、模糊；视野缺损：同向偏盲最常见；眼球运动障碍：复视、眼震、注视障碍；视觉忽视：对一侧空间刺激无反应；视觉感知障碍：物体识别、空间定位困难。
值得注意的是，40%-60%的卒中后视觉障碍患者无法主动报告症状[3]，尤其常见于视觉忽视、认知障碍或沟通困难的患者。因此，依赖患者主诉极易造成漏诊。
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视力筛查的时机与工具选择
指南核心推荐1：对所有卒中幸存者进行标准化视力筛查
更新前：视力筛查缺乏统一时间和方法，多依赖常规神经功能评估[如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）]，但其视觉评估部分有限。
更新后：推荐在卒中发生后3-4天内完成初步视力筛查，绝大多数患者应在1周内完成评估。
依据：研究显示，早期筛查（中位时间3天）具有良好可行性，且能显著提高视觉问题的检出率。早期识别有助于及时干预，改善康复参与度和生活质量。
筛查工具选择：院前/急诊：使用快速视觉筛查工具，如BEFAST（平衡、视力、面臂、言语、时间）、V-FAST（视觉、面臂、言语、时间）等，作为FAST（面臂、言语、时间）量表的补充，有助于识别后循环卒中。研究表明，这些标准化工具的整体敏感度和特异度均优于80%[4]，显著高于常规卒中筛查；住院期间：使用标准化、经过验证的筛查工具，如VISA（视力障碍筛查评估）工具、CVSQ（脑视力筛查问卷）等；理想情况：由眼科专业团队（眼科医生、视光师、斜视与小儿眼科医生）进行专业评估。
临床意义：标准化筛查工具的敏感度和特异度显著高于常规卒中筛查，能更全面、准确地识别各类视觉缺陷。
三、各类视力障碍的管理推荐
1
视野缺损（同向偏盲）
指南核心推荐2：推荐代偿性干预，如视觉扫描/视觉搜索训练
更新前：缺乏特异性干预推荐，康复重点不明确。
更新后：建议采用视觉扫描训练帮助患者适应视野缺损，并应尽早开始（只要患者情况允许）。
依据：多项随机对照试验（RCT）显示，视觉扫描训练能显著改善日常生活活动能力（如移动、阅读）和生活质量，尽管视野缺损范围本身可能无明显改变[5]。
临床意义：代偿性干预策略能有效提升患者利用残余视野的能力，促进功能独立。而修复性/恢复性或替代性疗法（如棱镜、视野恢复训练）目前证据不足，不作为常规推荐。
2
视网膜中央动脉阻塞（CRAO，俗称“眼卒中”）
指南核心推荐3：建议对眼卒中患者，在发病4.5小时内进行溶栓治疗
更新前：眼卒中溶栓治疗存在争议，时机和有效性证据不足。
更新后：明确推荐对符合条件的眼卒中患者，在4.5小时时间窗内进行静脉溶栓（如阿替普酶），以促进视功能恢复。
依据：观察性研究显示，时间窗内溶栓可显著改善视力[对数视力（logMAR），平均提高0.7-1.0]，并提升日常生活能力[2]。
临床意义：将眼卒中视为“眼部急症”，强调其与脑卒中相似的紧急管理流程，需要眼科与卒中团队紧密协作，争分夺秒进行救治。
3
中心视力受损
指南核心推荐4：尽早提供改善视力的管理方案
更新点：指南以专家共识形式强调，应尽快确保患者佩戴合适的眼镜（如遗失或损坏需及时验配），并提供阅读辅助器具、环境改造建议等信息和资源。
依据：观察性研究证实，部分患者仅通过验配合适眼镜即可改善视力[6]。尽早优化屈光状态有助于患者安全活动和参与康复。
临床意义：看似简单的干预（如配镜）可能带来显著的功能改善，是卒中后视力管理的基础且重要的第一步。
4
眼球运动障碍
指南核心推荐5：推荐转诊至专业眼科服务进行针对性管理
更新点：强调个体化干预。在等待专科治疗前，可使用部分或完全遮盖法缓解复视，但需注意单眼遮盖可能影响深度知觉和平衡。
依据：针对卒中人群的高质量RCT较少，但棱镜、肉毒毒素、眼肌手术等疗法在其它获得性脑损伤中的有效性证据可外推参考。
临床意义：眼球运动障碍（如复视）严重影响患者舒适度和功能，需要眼科医生主导进行精确诊断和个体化治疗。
5
视觉忽视与视觉感知障碍
指南核心推荐6：建议针对特定的忽视或感知障碍类型进行个体化干预
更新前：干预方法多样，但有效性证据不一，缺乏明确推荐。
更新后：虽证据等级普遍较低，但指南建议采取个体化康复策略，并强烈推荐卒中团队（尤其是作业治疗）、神经心理学和眼科团队之间紧密协作。
筛查提示：视觉忽视筛查不应依赖单一测试（如取消试验），建议结合线等分、图形复制、凯瑟琳·贝尔热戈Catherine Bergego量表等多种方法以提高检出率。不应仅依赖常规卒中量表（如NIHSS）中的单项观察
临床意义：视觉忽视和感知障碍康复复杂，需要结合行为训练、认知策略和环境调整等多种手段，MDT是成功管理的关键。
四、指南亮点与核心信息总结
筛查前置，强调普筛与早筛：打破依赖症状报告的被动模式，主张对所有卒中患者进行系统、早期的视力筛查。
工具推荐具体化：列出了不同场景下（院前、急诊、病房）可用的具体筛查工具，并提供了获取方式，实用性强。
管理策略差异化：针对不同视觉缺陷类型，给出了清晰的管理方向（如眼卒中重溶栓）。
突出MDT：贯穿全文，强调眼科医生在卒中康复团队中不可或缺的作用。
关注患者信息与支持：反复强调向患者和照护者提供信息、资源和支持的重要性，体现以人为本的理念。
总结与展望
ESO《卒中后视力障碍指南》首次系统地为这一重要领域提供了基于证据的临床指导。其核心在于将视力评估确立为卒中后标准护理的一部分，并通过早期筛查、准确诊断、个体化干预和MDT，最大程度地减轻视觉障碍对卒中患者生活质量和功能恢复的负面影响。
作为眼科医生，应主动参与到卒中康复团队中，利用专业知识和技能，为患者提供及时的视觉功能评估和有效的干预措施，共同改善卒中患者的整体预后。
未来研究方向包括开展更多高质量的诊断准确性研究和干预性RCT，关注干预措施对日常生活活动能力、生活质量和成本效益的影响，并建立核心结局指标集。
参考文献：
[1]Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Cheyne CP, Currie J. High incidence and prevalence of visual problems after acute stroke: An epidemiology study with implications for service delivery. PLoS One. 2019;14(3):e0213035. Published 2019 Mar 6. doi:10.1371/journal.pone.0213035
[2]Rowe FJ, Hepworth LR, Coco-Martin MB, et al. European Stroke Organisation (ESO) guideline on visual impairment in stroke. Eur Stroke J. 2025;00(0). doi:10.1177/23969873251314693.
[3]Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Currie J, Rowe FJ. "Eye" Don't See: An Analysis of Visual Symptom Reporting by Stroke Survivors from a Large Epidemiology Study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(6):105759. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105759
[4]Turgut N, Möller L, Dengler K, et al. Adaptive Cueing Treatment of Neglect in Stroke Patients Leads to Improvements in Activities of Daily Living: A Randomized Controlled, Crossover Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2018;32(11):988-998. doi:10.1177/1545968318807054
[5]de Haan GA, Melis-Dankers BJ, Brouwer WH, Tucha O, Heutink J. The Effects of Compensatory Scanning Training on Mobility in Patients with Homonymous Visual Field Defects: A Randomized Controlled Trial. PLoS One. 2015;10(8):e0134459. Published 2015 Aug 14. doi:10.1371/journal.pone.0134459
[6]Rowe FJ, Hepworth LR, Howard C, Hanna KL, Currie J. Impact of visual impairment following stroke (IVIS study): a prospective clinical profile of central and peripheral visual deficits, eye movement abnormalities and visual perceptual deficits. Disabil Rehabil. 2022;44(13):3139-3153. doi:10.1080/09638288.2020.1859631
本文来源：医学界眼科频道
责任编辑： 老豆芽
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来源：虎妈妈健康讲堂
