摘要：人体肠道微生态是指肠道内大量微生物及其相互作用的生态系统。这些微生物种类丰富、数量庞大，与人体共栖共生，构成了人体最重要的微生态系统之一。肠道微生态失衡是指肠道菌群的种类、数量、比例或分布发生异常，导致其功能受损的状态。微生态调节剂在调节肠道微生态失衡方面具有
人体肠道微生态是指肠道内大量微生物及其相互作用的生态系统。这些微生物种类丰富、数量庞大，与人体共栖共生，构成了人体最重要的微生态系统之一。肠道微生态失衡是指肠道菌群的种类、数量、比例或分布发生异常，导致其功能受损的状态。微生态调节剂在调节肠道微生态失衡方面具有显著作用。随着微生态学研究的不断深入，其种类和应用范围不断扩大。本文汇总了微生态调节剂在幽门螺杆菌相关性胃炎、抗生素相关性腹泻、肠易激综合征、炎症性肠病和胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭等疾病中的应用要点，以供临床参考。
01
幽门螺杆菌（Hp）相关性胃炎
Hp感染是慢性胃炎的主要病因。随着Hp耐药率的增加和根除率的下降，以及胃内微生态组成的逐渐明确，益生菌的应用为改善胃肠道微生态、辅助根除Hp、减少治疗期间副作用提供了新的思路。
整体来讲，单用益生菌抗Hp治疗根除率较低，目前益生菌仍主要推荐用于Hp根除的辅助治疗。三联或四联方案联合益生菌，推荐使用枯草芽孢杆菌、屎肠球菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌、嗜酸乳杆菌、罗伊氏乳杆菌等益生菌提高根除率。此外，推荐使用鼠李糖乳酪杆菌和卷曲乳杆菌用于减缓Hp辅助治疗的不良反应。目前尚缺乏益生菌联合二联疗法根除Hp的研究。
不同疗程和剂量的益生菌亚组在Hp根除率和不良反应发生率上的差异均具有统计学意义；其中，服用益生菌14d的方案为最佳选择。肠道微生态不稳定或难治性Hp感染患者在根除治疗之前和期间服用含有乳杆菌的复合益生菌制剂至少14d，可适当延长疗程。
综上，益生菌在Hp感染的辅助治疗中显示出潜在益处，包括调节肠道菌群变化、提高根除率和减少治疗相关副作用。选择适当的益生菌种类和组合，并合理安排疗程，可以显著提高治疗效果。
02
抗生素相关性腹泻（AAD）
AAD是指伴随抗生素使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻，目前主要认为与抗生素使用引发的肠道微生态失衡有关。25%～30%的AAD由艰难梭菌感染CDI引起，如不及时医治，可导致严重的伪膜性肠炎和脓毒血症，病死率为15%～24%。几乎所有抗生素都会增加CDI的易感性，使用克林霉素，第三代和第四代头孢或青霉素，氟喹诺酮类药物的CDI风险更高。
目前治疗AAD的益生菌主要包括双歧杆菌、乳酸杆菌、酵母菌、芽孢杆菌、链球菌和肠球菌等。鼠李糖乳酪杆菌和布拉氏酵母菌是目前预防儿童AAD有确定疗效和安全性的益生菌。在儿童、成人和老年人中，益生菌用于预防AAD具有中等效果。
对于具有AAD风险因素（如抗生素类别、治疗持续时间、年龄、住院需求、合并症或既往AAD发作）的患者考虑使用益生菌预防AAD，推荐给予高剂量（≥5.0×10⁹CFU/d）鼠李糖乳酪杆菌或布拉氏酵母菌与抗生素同时使用，或给予枯草芽孢杆菌二联活菌。
抗生素首次使用2d内给予布拉氏酵母菌；或合并使用嗜酸乳杆菌和干酪乳酪杆菌；或合并使用嗜酸乳杆菌、德氏乳杆菌保加利亚亚种和两歧双歧杆菌；或合并使用嗜酸乳杆菌、干酪乳酪杆菌和鼠李糖乳酪杆菌；或合并使用嗜酸乳杆菌、德氏链球菌保加利亚亚种、两歧链球菌和嗜热链球菌，用于CDI的一级预防。
益生菌的作用具有菌株特异性和剂量依赖性。高剂量益生菌（≥5.0×10⁹ CFU/d）可使儿童AAD发病率降低63%。儿童AAD患者使用鼠李糖乳酪杆菌1×10¹⁰～2×10¹⁰ CFU可获得最佳效果，AAD风险降低71%，但成人的最佳剂量尚未明确。益生菌的补充剂量通常限制在1.0×10⁸～1.0×10¹¹ CFU，但最佳使用剂量应根据不同菌株、剂型做进一步研究。
03
肠易激综合征（IBS）
IBS是以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯，如频率和（或）粪便性状改变，通过临床常规检查，尚无法发现能解释这些症状的器质性疾病。肠道微生态失衡可能与IBS症状和持续有关，主要表现为肠道微生物定植抗力受损、微生物多样性降低、黏膜相关菌群组成、肠道菌群构成和代谢产物活性改变。此外，IBS-D患者还存在肠道真菌失调。
根据《WGO全球指南：益生菌和益生元》，微生态调节剂治疗IBS可以改善患者腹胀、肠胀气、腹泻、便秘，一些特定菌株还可以缓解疼痛，缩短患者症状持续时间、降低抑郁评分，提高生活质量。所以根据患者的病情、症状，选取有针对性的微生态调节剂就显得尤为重要。微生态调节剂改善IBS主要通过以下五个方面起作用：（1）调节肠道菌群；（2）改善肠黏膜屏障功能；（3）调节肠道免疫功能；（4）降低内脏高敏感性；（5）改善肠道蠕动功能。
不同类型IBS患者治疗常用微生态调节剂见表1：
表1 不同类型IBS患者治疗常用微生态调节剂
微生态调节剂推荐使用剂量为10⁷～10¹⁰CFU，可联合短链低聚果糖、低聚半乳糖等益生元、合生素、后生元等才能达到改善IBS的目的。还需注意的是，应根据患者病情适当调整微生态调节剂的使用剂量。
04
炎症性肠病（IBD）
IBD包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。IBD患者肠道微生物种类与健康人有明显差异，其肠道菌群的多样性和丰富度降低。益生菌可通过改变肠道菌群，增加抗菌物质产生，加强肠屏障功能和黏膜免疫调节而发挥作用。
益生菌可以在轻中度UC患者疾病活动期诱导临床缓解并预防复发，尤以双歧杆菌属和乳酸杆菌属为基础的配方在UC患者中最为有效。长双歧杆菌536、德氏乳杆菌、发酵乳杆菌、鼠李糖乳酪杆菌NCIMB30、鼠李糖乳酪杆菌NCIMB174等均可显著降低UC疾病活动指数，达到临床缓解。另外，非致病大肠埃希菌Nissle1917对UC的疗效也与美沙拉嗪相当。混合益生菌VSL在轻中度UC诱导缓解、维持治疗、预防和治疗术后贮袋炎方面有效，维持治疗的效果与5-氨基水杨酸（5-ASA）相当。
对于CD的治疗，仅有双歧杆菌显示出有益效果。双歧三联活菌制剂可改善CD患者症状和肠道屏障功能。
益生菌作为辅助治疗与IBD治疗药物联用较单用IBD治疗药物疗效更佳。双歧杆菌三联活菌、双歧杆菌乳杆菌三联活菌、布拉氏酵母菌、地衣芽孢杆菌、复方嗜酸乳杆菌、枯草芽孢杆菌二联活菌等与美沙拉嗪联合使用可提高美沙拉嗪的治疗效果。长双歧杆菌或双歧杆菌三联活菌与英夫利昔单抗联用优于单用英夫利昔单抗。以上益生菌耐受性良好，没有明显的副作用，在推荐剂量下是安全的。
益生元低聚果糖和菊粉可改善CD疾病活动指数，低聚半乳糖可改善UC活动性，菊粉可减轻UC术后贮袋炎。低聚果糖、菊粉和包括长双歧杆菌、短双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、鼠李糖乳酪杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌等多种益生菌组成的合生元可改善IBD疾病活动度。
05
胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭的微生态综合治疗
胃肠道功能障碍（GID）及衰竭，同时也存在胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭。此现象普遍存在于重症监护病房（ICU）患者，是被低估的严重并发症之一。对于胃肠道黏膜微生态屏障功能障碍及衰竭的营养及微生态治疗，分阶段、个性化综合营养及微生态治疗对胃肠道微生态黏膜屏障功能的修复至关重要。
其治疗建议，尽可能采用肠内营养（EN）和/或经口营养补充（ONS）。早期补充含有活菌制剂、膳食纤维成分的肠内营养的患者比其他患者表现更好。肠道通透性较低，感染较少。初期的肠内营养推荐补充双歧杆菌和乳酸杆菌、枯草芽孢杆菌二联活菌为主的适量肠内营养，不足部分由肠外营养补充。
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来源：医脉通消化科一点号