摘要：当哈佛医学院《医学伦理与职业精神》（MA750）课程的教授在研讨课上抛出 “急诊室同时接收一名需立即手术的重症患者与五名轻症患者，现有资源仅能支持一方救治” 的假设案例时，10-11 人的研讨小组瞬间从安静的文献研读状态切换为激烈辩论场 —— 有人援引学术文献

当哈佛医学院《医学伦理与职业精神》（MA750）课程的教授在研讨课上抛出 “急诊室同时接收一名需立即手术的重症患者与五名轻症患者，现有资源仅能支持一方救治” 的假设案例时，10-11 人的研讨小组瞬间从安静的文献研读状态切换为激烈辩论场 —— 有人援引学术文献论证 “生命数量最大化” 的合理性，有人情绪激动地反驳 “量化生命价值是对弱势群体的背叛”，还有人试图在两种立场间寻找折中路径。这种 “在困惑中锤炼伦理思维” 的教学场景，正是这门颠覆传统 “记笔记式学习” 课程的核心设计，也揭开了医学伦理教育从 “灌输原则” 到 “培养思辨” 的转型序幕。

MA750 课程的教学闭环围绕 “课前 - 课中 - 课后” 三个环节精密设计，每一步都指向 “让学生直面伦理冲突” 的核心目标。课前两周，学生需围绕教授指定的伦理议题（如 “医疗资源短缺时的分配逻辑”“患者自主权与医生决策权的边界”）提交 500 字立场陈述，且必须引用至少两篇课程指定文献 —— 从《医学资源分配伦理》中关于功利主义的经典论述，到《柳叶刀》杂志上关于尊严主义的最新研究，以此确保辩论有扎实的理论支撑，而非空泛的观点争执。

课堂辩论环节则以 “匿名案例” 为载体，刻意隐去可能引发偏见的细节（如患者的种族、职业、社会地位），仅保留核心医学信息（病情严重程度、预后预期、治疗所需资源）。在 “重症与轻症患者二选一” 的案例辩论中，多元立场的碰撞极具代表性：

值得注意的是，教授自始至终未给出 “标准答案”，而是在辩论陷入僵局时抛出引导性问题：“当我们说‘拯救更多生命’时，‘生命’的定义是‘存活数量’还是‘存活质量’？”“如果那名重症患者是你的家人，你的决策逻辑会改变吗？这种改变是否意味着伦理判断的主观性漏洞？” 这些问题直指课程读本中反复强调的核心 ——“真正的医德不在于找到唯一正确答案，而在于理解每个选择背后的价值冲突，以及这种冲突对患者、医护与社会的深远影响”。

课后的反思日志环节则是伦理思维深化的关键。学生需记录辩论中自己的立场变化、被说服的关键论据，以及仍存疑的问题。哈佛医学院伦理教研中心的跟踪研究显示，这种 “陈述 - 辩论 - 反思” 模式能有效打破优等生的 “思维定式”—— 此前部分学生习惯以 “学术权威” 为唯一判断标准，而经过课程训练后，83% 的学生表示会 “主动站在患者视角反思医疗决策中的权力偏见”，这与 Sadath Sayeed 教授在《视角转换与谦逊训练》研究中提出的 “伦理教育需培养‘认知谦逊’” 观点高度契合。

在 MA750 课程的辩论中，功利主义、尊严主义与平等主义是最常被讨论的三大伦理立场。它们各自的逻辑闭环与现实漏洞，在课堂的深度思辨中被层层拆解，暴露出医学伦理 “没有完美选项” 的本质。

功利主义以 “实现最大多数人的最大幸福” 为核心，在医疗资源分配领域表现为 “优先救治能产生‘最高生命价值’的群体”，这一立场因 “效率导向” 成为资源短缺时的常见选择，却也因 “量化生命” 的逻辑饱受争议。

课程中，支持方的核心论据来自实证研究：2025 年 PubMed 发布的一项针对新冠疫情期间 ICU 资源分配的研究显示，在资源缺口 30% 的情况下，采用 “质量调整寿命年（QALY）” 作为分配指标（即综合考虑患者治愈后的预期健康年数与生活质量），能使单位资源救治的 “健康生命年” 提升 40%。例如，一名 25 岁的轻症肺炎患者，治愈后预期健康年数为 50 年，QALY 值为 50；而一名 75 岁的重症肺炎患者，即使治愈也可能因基础疾病导致预期健康年数仅 5 年，QALY 值为 3.5—— 从功利主义视角看，优先救治前者似乎更 “合理”。

但反对者很快指出其致命缺陷 —— 上海交通大学医学院 2023 年发表在《医学与哲学》的研究揭示的 “QALY 陷阱”：若一名 30 岁的罕见病患者（预期健康年数 40 年，QALY 值 40）与五名 60 岁的轻症患者（每人预期健康年数 15 年，总 QALY 值 75）同时竞争资源，功利主义会选择后者；但若这名罕见病患者的 QALY 值因 “治愈后生活质量极高” 被修正为 80（超过五名老人的总和），功利主义逻辑就会转向 “牺牲多数拯救少数”，这与 “最大多数人” 的核心原则矛盾。

更现实的难题在于 “价值排序的模糊性”。纽约大学医学伦理学家 Sarah Hughes 在课程客座演讲中分享的案例极具冲击力：新冠疫情初期，美国某医院的 ICU 床位短缺，一名负责救治新冠患者的急诊科医生（35 岁，无基础疾病）与五名普通新冠患者（均为 60 岁左右，有高血压等基础疾病）同时需要床位。若按 QALY 计算，医生的预期健康年数更长，且 “作为抗疫一线人员能拯救更多人”，似乎应优先；但反对者认为，“以‘社会价值’为附加指标，会打开‘歧视之门’—— 若患者是教师、消防员，是否都要赋予更高优先级？这种排序的标准谁来制定？” 显然，功利主义能解决 “效率” 问题，却无法回答 “价值公平” 的追问。

尊严主义主张 “每个生命的价值平等，不应被量化比较”，其在医疗资源分配中的实践路径主要是 “随机抽签” 与 “先到先得”，核心是 “避免主观价值判断”，却也因 “忽视实际需求差异” 陷入现实困境。

哈佛学生在模拟决策中发现，“随机抽签” 的 “绝对平等” 背后藏着荒诞性：在一次模拟 “5 张 ICU 床位分配给 10 名患者” 的练习中，抽签结果导致 90 岁的晚期癌症患者（预期寿命 3 个月）获得床位，而五名 40 岁左右的中度肺炎患者（治愈后可恢复正常生活）被排除 —— 这一结果让参与模拟的学生陷入沉默，有学生直言：“我们追求‘平等’，却可能导致‘浪费资源拯救无意义生命’的结果，这难道不是另一种不道德？”

“先到先得” 的排队规则则暗藏隐性不公。北京协和医学院 2024 年发布的《疫情期间医疗资源分配公平性研究》显示，疫情高峰时，能优先抵达三甲医院急诊的患者中，72% 具备 “双重优势”—— 要么能通过亲友获取 “医院床位紧张” 的实时信息，要么能快速调用私家车、网约车等交通资源；而 38% 的低收入患者因 “无法及时获取信息”“依赖公共交通延误时间”，错失优先救治机会。这意味着，“先到先得” 本质上是 “用财富与信息资源兑换生存权”，与尊严主义追求的 “平等” 背道而驰。

更沉重的现实是医护人员的道德压力。哈佛附属医院 2023 年的一项调研显示，在 ICU 床位短缺时，采用 “先到先得” 原则的科室，医护人员的 “道德创伤” 发生率（表现为焦虑、内疚、职业倦怠）达 68%，远高于采用综合评分制的科室（32%）。一名参与调研的护士在访谈中提到：“我眼睁睁看着后到的患者血氧饱和度一点点下降，却只能告诉他们‘床位满了，再等等’—— 我知道他们可能等不到，但规则不允许我做任何改变，这种无力感快把我压垮了。”

平等主义在医疗领域表现为 “优先救治最危重者”，这一立场因契合 “医学救死扶伤” 的本能认知，成为课堂辩论中 “最易被共情” 的选项，却也因 “资源消耗过高” 最难落地。

中国医学科学院 2022 年发布的《武汉疫情期间重症救治案例分析》，为这一困境提供了鲜活注脚：疫情初期，武汉某三甲医院坚持 “重症优先” 原则，将仅有的 10 台呼吸机全部用于危重患者。但问题很快显现 —— 一名危重患者平均需占用呼吸机 14 天，且救治过程中需消耗大量医护人力（一名危重患者需 2 名护士 24 小时监护）；14 天后，当这 10 台呼吸机终于腾出时，原本等待的 20 名中度患者已有 12 名因病情恶化转为危重，其中 5 名因错过最佳治疗时间死亡。医院后续的反思报告指出：“‘重症优先’的初衷是拯救最需要的人，却因‘资源锁定’导致更多人失去救治机会，这是我们最初未预料到的悖论。”

课程中，教授引用世界卫生组织（WHO）2024 年更新的《医疗资源短缺时的伦理指南》，为平等主义提供了新的解读方向：“平等主义的核心不应是‘绝对平等地分配资源’，而应是‘分配过程的透明与公正’—— 即每个决策都需基于公开的标准，且所有价值权衡都应被记录和反思。” 这也解释了为何 MA750 课程要求学生在模拟决策时，必须书面说明 “选择优先救治某类患者的具体理由”：当一名学生选择 “优先重症患者” 时，需写明 “为何忽视轻症患者的潜在风险”；当选择 “优先轻症患者” 时，需解释 “为何接受重症患者可能死亡的后果”。这种 “强制书面说明” 的设计，本质是将 “个人决策” 转化为 “集体可反思的公共选择”，减少伦理判断的随意性。

正如课程读本中《医学伦理的实践智慧》一文所言：“平等主义不是‘一条道走到黑’的执念，而是‘在资源有限与生命平等间寻找动态平衡’的智慧 —— 它要求医生既不放弃危重患者，也不忽视轻症患者的潜在风险，更要向患者和社会坦诚决策的困境与依据。”

MA750 课程的最终目标，不是培养 “纸上谈兵的伦理学者”，而是让学生学会 “将课堂思辨转化为临床决策能力”。中外医疗实践中的伦理探索，成为课堂辩论与现实临床间的桥梁，让抽象的伦理原则变得可感、可行。

意大利疫情期间的 “年龄限制” 政策与中国 “应收尽收” 模式，是课程中对比分析的经典案例。通过研读两国卫生部发布的决策报告与后续评估，学生们发现了两种模式背后的伦理逻辑差异：

但课程讨论并未止步于 “政策褒贬”，而是深入探索 “资源有限时的动态调整机制”。一名曾在上海某三甲医院实习的学生分享的 “动态优先级” 系统，引发了热烈讨论：该医院在疫情高峰时，将急诊患者分为 “紧急抢救（需 1 小时内干预，如心跳骤停）”“可暂缓 6 小时（如中度肺炎，血氧饱和度 90-93%）”“可暂缓 24 小时（如轻度外伤，无生命危险）” 三级，每小时由医护团队与伦理专员共同重新评估患者病情，调整优先级。例如，一名最初被归为 “可暂缓 6 小时” 的患者，若 1 小时后血氧饱和度降至 88%，则立即升级为 “紧急抢救”；而一名 “紧急抢救” 后病情稳定的患者，可下调优先级，腾出资源。这种机制既避免了 “一刀切” 的绝对化决策，又为资源调配争取了时间，被课程评为 “资源有限时的务实选择”。

课堂的角色扮演环节，让学生们深刻体会到：无论采用何种伦理立场，一线医护人员始终是 “道德压力的最终承受者”。在一次模拟 “ICU 床位分配” 的练习中，扮演护士的学生需要向未获得床位的患者家属解释决策理由，有学生因家属的 “为什么不救我的家人” 质问而哽咽，也有学生因 “必须在两种痛苦中选一种” 而产生自我怀疑 —— 这种 “沉浸式体验”，让学生们意识到 “伦理决策不仅是逻辑判断，更是情感与责任的承担”。

Sadath Sayeed 教授在课程中引入的 “视角转换训练”，为缓解医护道德压力提供了有效路径。该训练要求学生 “分别以患者、家属、医护、社会大众的视角撰写‘决策反思日记’”：以 “重症与轻症二选一” 案例为例，学生需站在重症患者家属的角度写下 “担心亲人死亡的恐惧”，站在轻症患者的角度写下 “被放弃的委屈”，站在医生的角度写下 “资源有限的无奈”。研究显示，接受过该训练的学生，在模拟决策中选择 “留有弹性” 方案的比例达 82%（远高于未受训学生的 31%）—— 他们不会简单地 “放弃重症患者”，而是会尝试 “优先救治五名轻症患者，同时联系其他医院的 ICU 床位，为重症患者争取转院机会”，或 “协调医护资源，为重症患者提供基础生命支持，延缓病情恶化”。

这种 “弹性方案” 的思路，与北京协和医学院提出的 “道德缓冲带” 理论不谋而合。该理论认为，优秀的医疗资源分配制度应包含三个核心要素：

哈佛附属医院的实践印证了这一理论的有效性：该院建立的 “资源分配委员会”，由 2 名主治医生、1 名护士、1 名伦理专员、1 名患者代表组成，每天下午召开 30 分钟会议，评估 ICU 床位使用情况与待救治患者病情，动态调整分配方案。委员会成立后，医护人员的 “道德创伤” 发生率从 68% 降至 29%，患者家属的投诉率也下降了 45%—— 正如委员会成员、伦理专员 Emily Carter 所说：“当决策不再是‘一个医生的责任’，而是‘一个团队的共同选择’，医护人员的心理负担会减轻，患者家属也更易理解决策的无奈。”

在 MA750 课程的结课论文中，多数学生达成了一个共识：这门课的真正价值，不在于教会他们 “抢救一人还是五人” 的标准答案，而在于培养 “在不确定中做出负责任决策” 的能力。一名学生在论文中写道：“以前我认为医学伦理是‘背诵原则’—— 比如‘尊重患者自主权’‘不伤害’，但现在我明白，伦理是‘在原则冲突时的权衡’：当‘不伤害’重症患者与‘不伤害’轻症患者矛盾时，当‘尊重患者自主权’与‘公共利益’冲突时，我需要有能力分析每个选择的后果，并有勇气承担责任。”

这种 “在困境中坚守良知” 的教育理念，在课程大纲的开篇被明确强调：“医学伦理的核心不是‘找到完美选项’，而是‘当所有选项都不完美时，仍能坚守职业底线’。” 乔布斯在哈佛 TED 演讲中的一段话，被教授多次引用以诠释这一理念 —— 这位曾接受肝移植的科技巨头回忆：“我等待肝源时，曾担心自己因‘年龄’或‘社会价值’被排除在优先级之外，但我的主治医生告诉我：‘我们的分配标准只有一个 —— 谁最需要这颗肝脏。’那一刻我明白，最好的医生不是从未面临选择困境的人，而是在困境中仍能保持同理心、坚守公平的人。”

课程的最后一堂课，教授播放了一段纪录片：镜头跟随一名急诊医生，记录他在资源短缺时的决策过程 —— 他优先救治了五名轻症患者，同时为重症患者联系了三家医院的转院资源，最终在两小时后为患者争取到床位。当被问及 “如何承受这种压力” 时，医生说：“我不追求‘绝对正确’，只追求‘问心无愧’—— 我尽我所能，为每个患者争取机会，这就够了。” 这段视频让课堂陷入长久的沉默，也让学生们理解了医学伦理教育的终极目标：不是培养 “不会犯错的圣人”，而是培养 “敢于面对错误、持续反思改进的医者”。

当 MA750 课程的最后一盏灯熄灭，“抢救一人还是五人” 的虚拟案例会逐渐淡出学生的记忆，但课堂上锤炼的 “伦理思辨能力” 与 “同理心”，将伴随他们走向临床 —— 或许是急诊室里同时涌来多名患者的慌乱时刻，或许是 ICU 床位短缺时的艰难抉择，或许是患者家属含泪询问 “为什么不救他” 的沉重瞬间。

正如课程读本中《医学伦理的未来》一文所言：“医学的进步从来不是在完美决策中实现的，而是在对不完美决策的持续反思中前行。” 功利主义的效率计算提醒我们 “资源有限需理性权衡”，尊严主义的价值坚守告诫我们 “生命平等不可量化”，平等主义的现实挑战则教会我们 “动态平衡需务实创新”—— 这些立场的碰撞与融合，构成了医学伦理的鲜活底色。

哈佛医学伦理课的真正意义，不在于提供 “标准答案”，而在于播下 “思辨与良知” 的种子：让未来的医者既懂得用数据与理性分析决策，又不忘用同理心感受生命的重量；既敢于在困境中做出选择，又有勇气承担选择的后果；既尊重医学的科学属性，又坚守医学的人文温度。这种在 “资源有限与生命无限” 张力中守护医者仁心的能力，终将超越任何具体的分配规则，成为医学文明最珍贵的精神遗产，照亮每一个与生命对话的临床瞬间。

来源：医学顾事