造血干细胞移植后 &

摘要：1。与此同时，随着抗真菌预防的广泛应用，少见真菌如镰刀菌231。本文报道一例血液科allo-HSCT后少见真菌感染的临床资料，分享诊疗过程，归纳治疗要点，期望为临床提供参考。

1。与此同时，随着抗真菌预防的广泛应用，少见真菌如镰刀菌231。本文报道一例血液科allo-HSCT后少见真菌感染的临床资料，分享诊疗过程，归纳治疗要点，期望为临床提供参考。

临床资料

基本资料

男性，20岁。主诉反复发热1月余。最高体温38度，伴咽痛、皮肤瘀点、瘀斑，至当地医院就诊，血常规提示三系减少，诊断重度再生障碍性贫血，予抗感染、输注成分血等对症支持治疗。患者仍有咽痛、发热，为进一步治疗，2025年1月16日收住院。

辅助检查

【体格检查】

血常规：白细胞(WBC) 0.87×109/L，中性粒细胞(N)0.05×109999/L，C反应蛋白(CRP) 40.53 mg/L，血清淀粉样蛋白A(SAA) 594.82 mg/L，降钙素原(PCT) 0.148 ng/ml，PNH阴性，大颗粒T检查未见T细胞重排，体液免疫系列和自身抗体阴性

骨髓相关检查：骨髓(胸+髂)：增生减低骨髓象，未见巨核细胞；流式细胞术：淋巴细胞比例85%，CD34 0.05%；FISH：(-)；二代测序：未见异常克隆；染色体：(-)；骨髓活检：造血容积

【辅助检查】

入院后抗感染治疗：予美罗培南、替加环素抗细菌治疗+伏立康唑预防性抗真菌治疗

首次造血干细胞移植治疗及抗真菌治疗：预处理方案：FlU+TBI，GvHD预防方案：PTCY+ATG。2025年2月11日输注供者细胞，供者为其父亲。+11d：粒细胞、血小板植入。+14d：血常规示WBC 4.82×109/L，N 3.81×1099/L，头颅CT、胸部CT未见明显异常，予办理出院。+17d：发热，体温39℃，伴腹泻，再次收住。SAA 249.17 mg/L，CRP 54.13 mg/L，PCT 0.232 ng/mL，B19(-)，EB 2.28+1 copy/mL，CMV阴性，LDH 433 U/L。大便细菌病毒阴性。胸部CT：未见明显异常。铁蛋白>10000 ng/mL,。凝血四项：D-二聚体>20000 ug/mL，FIB 1.81 g/L，PT 15.7 s，APTT48.5 s。sCD25 959 U/mL。细胞因子：IL-6 138.72 pg/mL，IL-10 92.53 pg/mL，IFN-r 11.17 pg/mL。aGVHD六因子检查提示综合aGVHD和肠道aGVHD高风险，肠镜病理提示符合aGVHD表现，考虑急性GVHD和感染性发热，予抗排异治疗及抗感染治疗。经治疗，发热及腹泻好转。但血象进行性下降，至+37d复查骨髓嵌合下降，考虑排斥，准备二次移植

二次移植治疗及抗真菌治疗：预处理方案：BU+miniCTX+ATG。先后予卡泊芬净、伏立康唑、泊沙康唑抗真菌预防性治疗。4月9日输注非血缘供者干细胞。+2d：右下肢皮肤疼痛，后出现皮下结节、红斑，伴局部红肿、疼痛，换用两性霉素B脂质体100 mg/d（患者体重52 kg）抗真菌治疗。+6d：外周血NGS回报黄曲霉、烟曲霉，BK多瘤病毒，定植/共生微生物：糠秕马拉色菌。联合伏立康唑抗真菌治疗。+13d：皮下结节增多，皮肤穿刺培养、活检（见图1）。质谱检测报产菌核枝顶孢感染。增加两性霉素B脂质体剂量至150 mg/d，联合治疗药物换用艾沙康唑。至5月27日，皮肤红斑及皮下结节逐渐消退（见图2），右下肢疼痛缓解，停用两性霉素B脂质体。5月30日出院，予艾沙康唑口服治疗。6月3日再次入院。6月10日复查CT示左下肺病灶增加（见图3），予两性霉素B脂质体+两性霉素B雾化治疗。至6月26日停用艾沙康唑

图1.治疗前皮下结节及活检镜下

图2. 治疗后皮肤转归情况

治疗结果

7月7日、7月19日复查CT，肺部病灶未增加（图4），维持两性霉素B脂质体+两性霉素B雾化治疗至7月31日。患者出院后予以艾沙康唑口服治疗。+3月余：无发热，无明显咳嗽、咯痰。血常规：WBC 3.21×109/L, HGB 80g/L, PLT 201×109/L, N 2.34×109/L, Ret 2.54%，复查嵌合98.04%

图3. 治疗前胸部CT影像资料（6月10日检查结果）

图4. 治疗后肺部病灶转归情况（左为7月7日检查结果，右为7月19日检查结果）

资料分析

本资料报道了一例allo-HSCT后产菌核枝顶孢菌属感染。患者短期内进行两次allo-HSCT治疗，术后免疫功能低下，是发生IFD高危因素。二次移植前使用三唑类药物进行抗真菌预防性治疗，预防后发生突破性产菌核枝顶孢感染。产菌核枝顶孢感染是allo-HSCT术后少见的致命真菌感染，常累及皮肤、肺部等，与皮肤红斑、肺部病灶等症状相符。本例患者经皮肤穿刺培养及活检、质谱检测明确产菌核枝顶孢感染，给予足剂量两性霉素B脂质体等抗真菌药物治疗后，皮肤感染及肺部病灶逐渐好转，疗效较为理想。

HSCT后预防后突破性IFD的诊疗要点

流行病学特征

抗真菌药物的预防性使用可显著降低 IFD 的发生率及死亡率，但仍有1%~40%的患者在预防后发生IFD，即预防后突破性IFD（bIFD）。接受抗真菌预防的高危患者bIFD的发病率为1%~42%，曲霉、念珠菌、毛霉是常见病原真菌4，少见真菌不容忽视。

诊疗要点

临床建议当接受抗真菌预防的高危患者出现IFD相关症状和体征，且广谱抗生素使用无效，应考虑bIFD4

怀疑发生bIFD且病情危重的患者应尽快启动经验性抗真菌治疗，根据预防用药种类选择经验治疗药物。若既往接受三唑类或棘白菌素类药物预防，建议选择两性霉素B脂质体（L-AmB）±其他药物治疗4。已启动经验性抗bIFD治疗的危重患者，在获得更多诊断证据后，应结合经验性治疗疗效评估如何调整治疗方案。非重症患者获得bIFD诊断依据后，应结合患者预防用药情况、临床表现及真菌检测结果，分析突破感染原因及可能致病菌，选择广谱、强效的抗真菌治疗方案4。

枝顶孢属在环境中普遍存在，是一种机会致病菌5，常引起浅表感染6，但在免疫功能缺陷的个体中可能引发播散性感染，且致死率高。

明确诊断需从感染部位分离枝顶孢菌属，只有在病程进展后，血液培养可呈阳性。枝顶孢菌属生长缓慢7，培养1-2周后方可进行检测。由于枝顶孢在形态学上与镰刀菌属等难以区分，需且缺乏可靠的序列信息，易漏诊或误诊8枝顶孢菌属感染的规范治疗方案尚未明确。基于当前临床结果，建议使用三唑类、两性霉素B类药物治疗；经治疗仍有局限病灶不能消除，可考虑手术治疗7；对于播散性感染，拔除导管有助于控制感染。

总结

对于HSCT患者，随着抗真菌预防的广泛应用，临床需时刻警惕由少见真菌引起的预防后突破性IFD的发生。预防后突破性IFD患者，应根据患者危险程度及既往预防用药情况，尽早启动治疗。本资料中通过皮肤病变组织穿刺涂片、培养明确产菌核枝顶孢感染，给予两性霉素B脂质体等抗真菌药物治疗后疗效理想。这提示临床对于少见真菌感染，可考虑尽早启动足剂量两性霉素B脂质体治疗，以获得良好的治疗效果。

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