摘要：今天召开“抓改革创新 促高质量发展——亮进度”主题系列新闻发布会市医保局专场。出席今天发布会的有：市医保局党组书记、一级调研员刘树林先生，市医保局党组成员、副局长敬志强先生，市医保局党组成员、副局长梁健先生，市医保局党组成员、四级调研员田发元先生，围绕全市医保

9月28日上午，市政府新闻办组织召开“抓改革创新 促高质量发展——亮进度”主题系列新闻发布会市医保局专场。介绍全市医保工作情况，并回答记者提问。

主持人：市委宣传部新闻二科科长、一级主任科员 解晓龙

各位记者朋友：

大家好！欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。

今天召开“抓改革创新 促高质量发展——亮进度”主题系列新闻发布会市医保局专场。出席今天发布会的有：市医保局党组书记、一级调研员刘树林先生，市医保局党组成员、副局长敬志强先生，市医保局党组成员、副局长梁健先生，市医保局党组成员、四级调研员田发元先生，围绕全市医保工作情况进行介绍，并回答记者提问。

发布人：刘树林

在市委、市政府的坚强领导下，滨州市医保局围绕“113388”工作体系，聚焦“三大战役”，落实“三大行动”，坚持发展为要、实干当先，稳步推进全市医保事业高质量发展。多项改革试点实现新突破，全市医保体系建设稳定有序发展。

一、完善医保制度体系，待遇落实进一步优化

一是参保人群“更广”。充分发挥“滨州市医保智能决策系统”作用，推动“精准扩面”“靶向定位”，重点突破新生儿、大学生等群体参保，新增参保群众2.9万人，全市基本医保参保人数达到367.38万人，其中职工参保83.36万人，居民参保284.02万人，综合参保率达到97.89%。

二是待遇落实“更稳”。近年来累计调整多项医保待遇，将职工大额和职工大病统一整合为职工大额补助，调整职工缴费标准，提高居民普通门诊和居民两病报销比例5个百分点，优化居民大病保险起付线，调整异地就医首先自负比例，完成职工医保门诊共济改革，调整职工门诊支付政策，改进个人账户计入方法。

三是生育保障“更优”。为深挖社会生育潜能，全市职工生育住院医疗费实现全额报销，1—9月份，全市6190名职工享受住院生育报销待遇，医保基金支出12407万元。居民参保人员住院分娩医疗费用报销额度一孩、二孩定额1500元，三孩定额3000元，1—9月份，2219名居民享受住院分娩报销待遇，医保基金支出443万元。

四是医疗救助“更强”。强化医疗救助兜底保障，实现困难群体救助全覆盖，医疗救助待遇享受21.3万人次，支付救助资金4454万元，待遇享受人次与救助资金支出稳定有序。

五是补充医疗保险“更活”。坚持指导好商业医疗保险发展，2025年度滨州医惠保投保人数64.73万人，投保率超过18%，1—9月赔付医药费（含特药）2260.15万元，其中免申直赔30.30万元、1516人次，特药赔付37.55万元。

二、完善改革创新体系，三医协同进一步强化

一是DIP支付方式改革持续发力。183家定点医疗机构全部纳入改革，病种覆盖率达到93.74%，住院基金覆盖率达到93.95%，设置核心病种5805个、基层病种146个，将中医优势病种扩大至79个，落地国家DIP2.0版分组，持续支持中医药传承发展，促进分级诊疗。本地清算支付率80%，并且先后组织开展医保基金运行情况及DIP清算数据定向发布活动，通过亮医保家底，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

二是长护险国家试点实现全覆盖。在职工长护险全覆盖基础上，全省第5个实现居民长护险全覆盖。上半年确定10家承办商保机构，新增29家定点护理服务机构。累计1.48万人享受长护险待遇，医保基金累计支出2.62亿元。同时，扩大支持性器具租赁目录，器具总数达到36类70种。

三是信息系统建设实现新突破。主动提升医保分析预警能力，持续更新“医保智能决策系统”，新上线生育待遇分析、诊疗情况分析、医师管理、职工个人账户信息等界面，增加风险预警模块。

三、完善经办服务体系，支撑能力进一步提升

一是医保基金即时结算获国家和省肯定。与医疗机构的结算周期从30个工作日压缩至“当日达”，37家医疗机构即时结算9000万元。

二是“两定机构”管理成效明显。修订两定机构医保服务协议，强化动态管理系统应用，完成3457家定点医药机构续签。全市新增定点医药机构46家，解除协议61家。另外，上线医保业务平台绩效考核模块，对190家定点医疗机构赋分。受省医保中心邀请，专题介绍滨州经验，同时纳入省揭榜挂帅项目。

三是坚持保障异地就医。1—9月份我市基本医疗保险异地就医93.3万人次，异地就医住院直接结算率达到96%，医保基金支付8.6亿元，有效保障流动人员外出就医。优化异地就医支付政策，生育保险顺产、剖宫产等4种病种省内异地就医实现直接结算。冠心病、慢性阻塞性肺疾病等10种门诊慢特病实现跨省联网结算，群众异地就医结算更加便利。

四、完善社会供给体系，服务能力进一步提升

一是谋划建设银发经济产业园，推动招商引资出实效。产业园以一园N区为主框架，力争覆盖全域银发经济发展。今年新建了中心园区，作为整个产业园管理、展示、推介、招引、孵化的平台，起到大脑中枢的作用。同时，中心园区还承载了全市长护险一站式服务功能，指导长护险上下游产业发展。另外，我们将产业园建设与招商引资行动紧密结合起来，主动对接相关企业，落地市外资金5000万元，为全市经济发展贡献医保力量。

二是推进药品和医用耗材集中带量采购，提升营商环境。落地执行890种药品和40类高值医用耗材集采中选结果，药品平均降价50%，耗材平均降价70%。实行直接结算机制，将医药企业回款周期由323天缩短至25天，直接结算集采药品款14.5亿元、集采医用耗材款4.12亿元。返还医疗机构结余留用资金5571万元，有力提升医疗机构参与集采积极性。

三是提升干部内生动力，积极争创国家试点。开展提升干部内生动力各类活动60余次，举办医保大讲堂，全面提升干部综合素质。同时主动向上争取，上半年新增医保经办业务数据治理、医保药品外配处方规范化管理2项国家级试点，在医保领域形成有效探索。

五、完善基金监管体系，牢牢守好群众救命钱

今年国家部署了医保基金管理突出问题专项整治工作，为切实保障好群众看病就医权力，守住基金安全，市医保局联合8部门制定实施方案，开展自查自纠4次，督促全市定点医药机构主动退回违规使用的医保基金1682万元，事前提醒拒付2905万元，事中审核拒付307万元。1—9月全市解除医保协议61家，暂停37家，追回或拒付违规医保基金5499万元，行政处罚408万元，加收违约金180万元。移交纪检监察机关12家涉嫌违规医疗机构，移交公安系统3家，移交相关职能部门17家，通过各种形式的监督管理以及稽核检查，牢牢守好群众的救命钱。

今年以来，全市医保事业发展取得一定成效，也面临巨大的挑战。随着社会老龄化程度不断加深，以及国内经济转入中高速增长，医疗保障制度的可持续发展也出现新的风险。老年人数量持续增长，相应的医疗费用和医保基金支出也将持续增大，基金运行“紧平衡”形势会长期存在。下一步，市医疗保障局将狠抓基金的科学运行和监督管理，全力开展医保基金突出问题专项整治，保障基金有序、合法、稳定运行，牢牢守好群众救命钱。另外，根据国家的统一安排，坚定不移的开展居民基本医保集中缴费，提升参保扩面能力，只有“应参尽参”才能“应保尽保”，实现全民保障。希望社会各界能积极响应基本医保集中缴费，支持医保部门做好保费征缴工作，凝聚形成最大同心圆，共同为全市人民的健康保驾护航。

现场答记者问环节

山东广播电视台记者：滨州长护险支持性器具租赁目录今年进行了扩增，请问有什么具体变化，能介绍一下相关的情况吗？

发布人：敬志强

本次长护险支持性器具目录扩增，是我市坚持“以人民为中心”发展理念的具体体现，也是应对人口老龄化、解决失能人员“护理难”的重要举措。为解决失能人员护理器具需求多样化问题，今年我们通过“需求调研—专家论证—基金测算”的科学流程，精准覆盖失能人员的“高频刚需”，对长护险支持性器具租赁目录扩容升级，新增了12款器具，覆盖康复、呼吸、一次性护理产品三大类别。调整后，目录由原24类55种扩展至36类70种，基本覆盖失能人员日常护理、功能康复、疾病辅助全场景需求。继续保持全国领先。

一、政策成效

一是民生保障提质：截至2025年8月底，全市1432名失能人员累计租赁辅具2898件，节省购买资金822.65万元，减轻了群众“购买+维护”负担。电动爬楼机、轮椅车助力失能人员走出家门；智能防褥疮垫可预防褥疮，缓解“一人失能、全家失衡”困境。2025年上半年，辅具租赁需求较2024年同期增长69%。

二是医保基金提效：我市将部分具备医疗康复功能的器具纳入了租赁范围，失能人员在家里就能进行康复训练，减少了去医院的治疗。这从某种程度上也减少了基本医保支出，节约医保基金。

三是产业发展提速：目前我市已经形成了集产品的研发、生产、销售、租赁、物流、回收、消杀等完整链条，近20家上下游企业参与其中，有效促进了产业的发展、规范化标准的发展。本地企业借需求数据创新，“辅具到家”业务拓展至北京；智能护理马桶技术达世界领先水平，返销日本5000余台，“滨州制造”影响力持续扩大。

长护险的“滨州经验”获得国家和省的高度认可，长护险案例入选省委组织部“走在前、挑大梁”山东改革创新教学案例，承办了全国长护险制度建设培训班，江苏、黑龙江、吉林、新疆、河北等地前来考察交流，滨州为全国长护险高质量发展提供了可复制、可推广的实践样本。

二、下一步计划

一是扩大覆盖范围：当前器具租赁主要在职工长护险试点，待试点成熟后，逐步扩展至居民长护险。

二是加强全流程监管：通过滨州“长护险信息管理系统”不断规范器具租赁服务，定期抽查、开展满意度调查，查处违规行为，保障基金安全。

三是持续优化目录：依据失能人员需求变化，定期调整器具目录，提升保障针对性与有效性，让长护险真正成为群众的“贴心保障”。

滨州日报记者：医保基金安全事关群众切身利益，请问市医保局今年在维护医保基金安全方面做了哪些工作？

发布人：梁健

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，今年以来，市医保局围绕“防风险、提效能、建机制”，重点从三个方面推动医保基金监管提质增效。

一、深化“1+3”系统应用，实现精准数智监管

一是智能决策系统全域覆盖。“医保智能决策系统”实现对医保基金全量全险种的监测预警，推动医疗机构主动控费，全市次均住院费用下降4%。二是智能监控系统实时干预。全市一级及以上医疗机构对接率达100%，实现诊疗行为实时预警，事前提醒挽回基金损失2904.59万元，事中审核拒付违规金额307.04万元。三是药品追溯码系统精准溯源。自主研发“医保追溯码管理应用系统”，嵌入串换、倒卖药品等疑似违规场景。处理重码线索2.39万条，追回基金45.83万元。四是反欺诈大数据模型高效识别。依托反欺诈大数据平台，聚焦药店数据筛查构建5类风险模型，下发线索1951条，追回基金33万元，发挥“数字哨兵”作用。

二、用好现场检查利剑，打击违规形成震慑

一是扎实开展专项稽核。针对门诊统筹、门诊慢病基金支出增长速度过快问题，部署开展门诊报销检查专项稽核，全市追回违规基金509.32万元。围绕门诊慢特病待遇认定、药品购进渠道、处方管理、超量报销、超适应症报销等方面开展全市靶向药等高值药品医保报销专项检查。二是全力推进交叉检查。聚焦康复、心内、检验等九大重点领域，对全市44家机构、63家药店开展交叉检查。将门诊报销、靶向药等高值药品、一次性高值耗材重复使用等问题纳入交叉检查重点。三是严格后续处理处罚。统筹推进国家、省、市三级检查后续处置，坚持依法依规、分类处置，追回违规资金并从严处罚，移交移送问题80项，责令违规机构整改，约谈有关责任人，切实做好整改“后半篇文章”。

三、筑牢长效监管机制，持续巩固治理成效

一是推动自查自纠常态机制。梳理制定9大重点领域300项违规情形的《违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》，组织全市所有定点医药机构自查自纠，主动退回违规使用的医保基金1681.89万元。二是深化支付资格管理机制。建立医保医师“驾照式”记分制度，以协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理实现医保支付资格全流程管理，截至目前，对相关人员54人次予以扣分处理，暂停支付资格2人次，实现“监管到人”。三是健全部门信息共享机制。充分发挥医保基金管理突出问题专项整治专班成员单位沟通会商、数据共享、线索互移、联合检查、结果互通五项工作协作机制作用，定期进行数据比对，及时发现违规线索。

下一步，市医保局将全面部署开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，坚决整治欺诈骗保和违规使用医保基金问题，切实筑牢医保基金安全防线，努力打造让群众满意的“心安医保”。

齐鲁晚报记者：近年来，国家、省级组织药品和耗材集采已经进行了多轮，覆盖范围越来越广。请问，截至目前，药品耗材集中带量采购在我市落地取得了哪些成效？

发布人：田发元

从2019年开始，国家就一直在推进药品和医用耗材集中带量采购制度改革，现在省、国家层面的集采已经成了常态。截至目前，我市已经落地执行了20批次的药品集采，里面包含890种药品，像中药饮片、中药配方颗粒都在其中，另外还有40类高值医用耗材也实现了集采落地。具体带来的成效，主要有这四个方面：

第一，集采全面落地，降价实惠直接给到百姓。国家和省每一批次的集采结果，我市118家公立医院全都落实到位。经过集采，药品平均降价幅度超过50%，耗材平均降价超过70%。说到底，我们就是想尽办法把药品耗材价格降下来，实实在在为老百姓谋福利，让大家在看病买药上少花钱，切实提升民生福祉。

第二，加快回款速度，让企业愿意参与集采。为了减轻企业的资金压力，降低企业融资成本，从2021年11月起，我们就通过药品耗材招标采购平台，实现了医保基金直接给医药企业结算货款。企业当月供货，次月15号之前就能拿到钱。这样一来，就不会出现企业因为回款慢而断供，或者产品降价后难持续的问题。到现在，所有集采的药品和耗材都已经实现了直接结算，累计结算金额已经达到18.62亿元。

第三，推动结余留用，鼓励医生广泛使用。通过集采，医保基金能实现节约持续。我们会把这节省的基金分类梳理，返还给医药机构，这笔钱专门用来改革医务人员的薪酬制度。激励医生更积极地使用集采产品，扩大集采药品、耗材的使用范围。目前，我们已经落实了5571万元的奖励资金，激发医疗机构支持药品集采的积极性，诊疗行为也更规范，最终实现患者、医院、医保部门三方都受益，为全市医疗健康事业高质量发展打下更坚实的基础。

第四，推动集采药进基层，让村民在家门口买到便宜药。为解决老百姓买集采药不方便的问题，把“降价”和“方便买”真正送到大家身边，我们一直在探索让集采药品走进基层医疗机构。到现在，能买到集采药品的村卫生室已经超过1000家，10个县市区都实现了覆盖。其中，有600多家村卫生室能买到50个品规以上的集采药品，村民不用再跑远路去县城医院，在家门口的卫生室就能买到便宜的集采药。

来源：掌握滨州一点号