摘要：党的十八大以来，省委、省政府高位推动全省医疗保障工作，印发《云南省“十四五”全民医疗保障规划》，坚定不移深化医保改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动云南医疗保障事业高质量发展。
９月２８日下午，云南省人民政府新闻办公室在云南海埂会堂，举行云南省“十四五”全民医疗保障规划成效新闻发布会，介绍相关情况并回答记者提问。
赵嘉 摄
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主要内容
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党的十八大以来，省委、省政府高位推动全省医疗保障工作，印发《云南省“十四五”全民医疗保障规划》，坚定不移深化医保改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动云南医疗保障事业高质量发展。
目前
“十四五”规划确定的
３项指标提前收官
１４项指标达到预期
各项改革任务落地见效
群众在医疗保障领域的
获得感、幸福感、安全感明显增强
主要体现在７个方面
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制度体系越来越健全
省委、省政府先后研究出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施意见》《云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施》等一系列政策举措，省委深改委、省政府常务会议每年研究和部署医改工作，高血压、糖尿病“两病”用药管理机制经验，医保便捷化改革“村村通”工程等一批标志性改革接续落地实施，“１＋３＋Ｎ”多层次医疗保障体系不断健全，有效保证了制度公平性。
截至８月，基本医保统筹基金累计结余９２１亿元，较“十三五”增长４４３亿元，基金运行安全平稳可持续。
全民参保基础越来越牢
全民参保是保障人民群众就医费用报销的基础和基石，省政府印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，各级政府、财政、公安、民政、农业农村、税务等部门协同发力，全面落实参保长效机制。云南省放开参保户籍地限制，群众可以自主选择在常住地、就业地、学籍地参保缴费。创新实施新生儿凭出生医学证明实现“落地即参保、出院即报销”，经验做法入选国务院典型案例。灵活就业人员、农民工等新就业形态人员可以根据自身实际，选择参加职工医保或居民医保。
通过这些暖心举措，“十四五”以来，云南省基本医保参保率连续４年超９７％，高于规划目标２个百分点，数据的背后，体现出群众对医保制度的信任和“医”靠。
待遇保障越来越好
医保待遇直接关系群众的切身利益和获得感。“十四五”以来，有７．７亿人次享受医保待遇，基金支出２７４９亿元，较“十三五”增加１３００万人次、３６３亿元，职工、居民住院待遇保障水平总体保持在８７％、７０％以上，高于全国平均水平。
实施职工医保门诊共济改革，填补职工普通门诊待遇空白，个人账户使用范围扩大到近亲属，累计惠及１亿人次，减轻群众医疗负担５７．５１亿元，个人账户共济绑定３１２万人次，共济支出４０亿元。门诊慢性病、特殊病病种实现全省统一，病种数从４０种增加到５３种，５年间享受待遇８２９１．４８万人次，基金支出３６８．９３亿元。医疗救助实现州（市）级统筹，救助５８９２．４１万人次、１２９．５５亿元。
积极将更多的创新药、特效药纳入医保，５年间医保目录内药品从２８００种增加到３１５９种，其中罕见病用药达到１００种，帮助数万重症患者和家庭重燃生活希望。常态化开展药品和医用耗材集中带量采购，累计采购１５４０种药品和２４１４种医用耗材，节约资金超１２０亿元。
助力“三医协同”越来越实
“十四五”以来，医保基金累计支出４０４６亿元，服务和支持医药卫生事业发展。
在支持中医药产业发展上。将藏医、傣医、彝医等３９项民族医项目和３０８种中药饮片、６３９种中药配方颗粒、８０９种医疗机构制剂纳入医保报销。截至目前，中药饮片（中药配方颗粒）和医疗机构制剂医保报销惠及２７２３．５８万人次，基金支付３３．２１亿元，既助力民族医药产业创新和发展，又满足群众医疗需求。抓住国家组织中药饮片集中带量采购契机，帮助支持省内中药饮片生产企业“走出去”参与集采，云南省１３家中药饮片生产企业的４５个中药饮片品种进入中选名单，覆盖３２个省市区（含新疆建设兵团）。
在支持医疗机构发展上。建立医保基金预付金制度，向符合条件的５７６家定点医疗机构拨付预付金１１．０５亿元，缓解定点医疗机构资金压力。实施即时结算改革，向定点医药机构拨付合规费用的频次，由每月１次增加至３次，提升医保基金使用效能。连续５年开展医疗服务价格动态调整，优化调整１．９万项医疗服务项目价格。
在赋能医药企业发展上。创新建立“双月会商”机制，与医药企业“面对面”坐诊接诉、现场开方，持续优化营商环境。药品和医用耗材挂网频次从平均三个月１次调整为每月至少１次。推动玉溪、曲靖、昭通等州（市）医保与医药企业直接结算集采药品资金改革，将药品平均回款周期压缩到３０天内，截至２０２５年７月，已累计直接结算药品款４４．７２亿元。
基金监管越来越严
省政府印发《加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。建立社会监督员、举报奖励、行刑衔接等机制，推动基金监管科学化、规范化水平。坚决扛起维护医保基金安全政治责任，综合运用智能监控、现场检查、飞行检查、线索核查等方式开展全覆盖、拉网式排查整治，创新药品追溯码采集应用，以零容忍态度严厉打击虚假住院、倒卖回流药等违法违规行为。
“十四五”以来，累计查处医药机构６．６万余家次，追回医保基金３５．２１亿元，公开曝光典型案件４００９例，选聘２１８９名社会监督员参与医保基金监管，发放奖励举报１２．１８万元。
数智赋能越来越强
按照省委、省政府和国家医保局的统一部署，建成了“标准全国统一、平台省级部署、数据全省集中、网络全面覆盖、安全保障有力”的信息化平台。上联国家医保局、横向链接所有省份、下通市县乡村和全省３．６万家定点医药机构，具备经办管理、公共服务、智能监管、宏观决策４大功能，为全省４５４０多万参保人、２８万家参保单位提供标准规范的医保服务，日均结算约７０万人次、费用超２亿元、办理业务２万件次。上线医保移动支付、刷脸结算和展码支付功能，医保码激活４３７７．９７万人，实现参保群众从“卡时代”向“码时代”“脸时代”转变，解决忘带卡、丢失卡无法直接结算的烦恼。
医保经办服务越来越优
扎实开展“高效办成一件事”，省内医保社保关系转移接续一件事、退休一件事等１３个事项实现高效办成，生育津贴发放从“单位中转”调整为“个人直享”，办理时限从３０天缩至１０个工作日。省内职工医保关系转移接续和个人账户余额同步转移，实现即转即到，待遇享受无缝衔接，相关经验全国推广。实施医保结算和服务“村村通”工程，在全省１．４５万个乡镇卫生院和村卫生室安装“刷脸”终端，让群众在家门口刷脸就能看病购药实时结算，办理医保业务从“城里办”到“村里办”。不断规范异地就医服务，医疗费用报销实现跨省直接结算，１０种门诊慢特病待遇可以跨省享受，解决群众异地就医购药“垫资跑腿”难题。
“十四五”以来，跨省和省内异地就医直接结算８４８９．５３万人次、４５１亿元，为旅居云南的外省参保人直接结算１２８６．１１万人次、６９．２９亿元，让“有一种叫云南的生活”在医保经办服务中焕发新光彩。
展望“十五五”
云南将紧盯群众在医保领域的
新需求、新期盼
持续深化医保改革
优化服务供给、筑牢保障底线
切实解决好群众疾病医疗后顾之忧
发布会上
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近年来，云南在推进药品和医用耗材集中带量采购工作方面取得哪些成效？如何方便群众购买集采药品？
“十四五”期间，云南深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的部署要求，规范化制度化常态化推动药品和医用耗材的集中带量采购工作。通过“以量换价、量价挂钩”的方式，确保医药企业按期回款，集采产品直接进院，减少中间环节，促使药品和医用耗材价格的合理回归，减轻人民群众就医负担。
一方面，有序扩大集采产品覆盖范围，让更多群众享受到政策红利。全面落实国家组织集采成果，积极参与省际联盟集采，扎实开展省内集采，通过统筹各方力量，多层次、多渠道开展集采，有效扩大集采产品覆盖范围。“十四五”以来，全省集采产品从无到有，累计落地执行集采药品１５４０种，覆盖化学药、生物药和中成药，涉及高血压、糖尿病、抗肿瘤、抗病毒等常见病、多发病用药；医用耗材２４１４种，覆盖心脑血管、骨科、体外诊断试剂、电生理、口腔种植等常用高值耗材，节约采购资金超１２０亿元。２０２５年３月１日，云南省正式执行人工耳蜗集采中选结果，此次人工耳蜗中标企业既有外资企业，也有国内生产企业，覆盖了临床使用的主要产品，能充分满足患者需求。主流品牌人工耳蜗价格从２０余万元降到４万元至５万元，真正让听障患者用得起，能够恢复正常生活，并支持医疗新技术进入临床应用，更好促进医疗服务能力提升。作为全国首批落地人工耳蜗集采政策的省份，目前有８个州（市）的１６家医院已进行采购使用，有３５８人植入了集采人工耳蜗，减轻耗材费用负担５３７０万元，人均负担降低至２万元左右。
另一方面，强化集采药品配备，让群众在家门口就能买到集采药品。通过开展集采药品进基层公立医疗卫生机构、进定点民营医疗机构、进定点零售药店的“三进”活动，积极引导基层医药机构采购集采药品，配备常见病、慢性病用药，更好为群众服务。目前，全省已有９６５种集采药品进入“三进”范围。为保障村卫生室药品采购和配送，自２０２０年起，在全国创新实施村卫生室预拨采购资金制度，从最初的１万—３万元提高至３万—５万元，累计已预拨采购资金９．５亿元，有效解决村卫生室药品采购和保供难题。
下一步，将持续扩大集采覆盖范围，减轻群众用药负担。
“十四五”期间，云南在兜牢民生底线，防止规模性因病返贫致贫方面有什么举措和成效？
“十四五”以来，中央持续加大对云南省医保综合帮扶的倾斜支持力度，累计投入医疗救助资金１３２．８６亿元。在中央的关心支持和省委、省政府的领导下，全省各级医保部门坚决扛牢政治责任，认真落实“四个不摘”要求，守住不发生因病规模性返贫底线，全面巩固“基本医疗有保障”成果。
一是聚焦“应保尽保”，实施分类资助参保。按照国家安排部署，对特困人员参保实施全额资助，对低保、监测对象等其他符合规定的人员实施标准是７０－１８０元不等。“十四五”以来，农村低收入人口参保率持续稳定在９９．９％以上，高于国家要求，医疗救助累计资助４９３０．４６万人次参保，支出资助资金６２．４９亿元。
二是聚焦“三重保障”，充分发挥医保梯次减负功能。基本医保坚持公平普惠，大病保险对困难群众实施倾斜支持，医疗救助夯实托底保障。“十四五”以来，帮扶保障对象政策范围内住院报销比例稳定在９０％左右，医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医１．６亿人次，帮助减轻医疗费用负担近５６６亿元。
三是聚焦“防范风险”，加强动态跟踪、信息共享。云南医保部门认真落实防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制，依托全国统一的医保信息平台，分人群设定高额医疗费用负担监测预警标准，动态跟踪、信息共享，及时推送高额医疗费用负担患者信息，发现个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。“十四五”以来，累计向农业农村和民政部门推送监测信息２４９．８万条，医疗救助平台医保业务按时办结率达到１００％。
下一步，云南将按照分层分类常态化的政策帮扶，毫不松懈抓好医保帮扶工作，守牢不发生规模性因病返贫致贫底线。
“十四五”以来，群众办理医保业务越来越方便了，云南在优化医保经办体系方面主要有哪些做法？
省委、省政府连续２年印发了“高效办成一件事”重点事项清单，全省医保系统认真抓落实，统一了全省经办服务事项和经办流程，打造了“线上赋能＋线下联动”的双线经办模式。目前有４２项医保业务全面实现线上办理，让群众“少跑腿、就近办、快速办”。
线上，通过数智赋能，大力开展“指尖办、智能办、视频办”，让群众足不出户，动动手指就能把事办成。
一是通过“指尖办”。打通了６个线上办理渠道，像国家医保服务平台ＡＰＰ、“云南医保”微信／支付宝小程序、“一部手机办事通”这些，都能办理医保业务。平均每天有７．２万人次的参保群众通过线上办理业务。像异地就医备案、给孩子参保缴费这些事，在家里点一点手机就能办好。２０２６年的居民医保参保缴费将于２０２５年１０月１０日开始，个人缴费还是４００元。
二是通过“智能办”。引入了ＡＩ智能语音、虚拟数字人技术，打造了云南医保公共服务智能办平台。简单说，ＡＩ就像个“２４小时在线服务员”，能帮你拆分办理流程、预填表单，还会提醒你漏了什么材料，“手把手”教你办。
三是通过“视频办”。对于一些操作比较复杂的业务，或者在手机上不太会操作的老年朋友，云南在省本级和昆明市医保窗口试点了“视频办”。通过医保小程序一键呼叫，医保专员就能通过视频“面对面”指导您办理参保、停保等７类业务。
线下，重点做了“下沉、延伸、通办”三件事，核心就是把服务送到群众身边，打通方便群众的“最后一公里”。
一是推广“下沉办”。为解决云南省偏远地区群众办事不便、医保公共服务能力不足问题，所有乡镇都能直接办或帮着办至少１５项医保业务，村（社区）至少也能办７项，在全省９９％的村卫生室都开通了医保结算，让偏远地区的群众，在家门口“找得到人、问得清楚、办得成事”。农民朋友在村里看病买药，通过刷脸就能报销医保，让医保公共服务的阳光普照每一个群体。
二是推广“延伸办”。借助银行网点多的优势，在工行、农行等１０多家金融机构开设了５００多个“医保服务站”，大家去银行办事时，顺带就能查医保、打凭证、咨询政策、办理医保业务。另外，还在部分高校、景区景点、参保单位和浙江嘉兴等人员密集的地方开设了医保服务工作站，哪里有群众需求，医保服务就延伸到哪里。
三是推广“全省通办”。全省１４９个医保经办窗口都能办理２５项高频业务，只要是云南省的参保人，就近找个医保窗口就能申请办理业务，２０２４年以来已异地办理超过２２０万笔业务。
下一步，云南还将根据群众需求，大力提升医保服务数字化、信息化运用水平，不断创新经办服务模式，当好群众身边的贴心人。
“十四五”以来，云南医保在服务“一老一小”方面做了哪些工作？有什么成效？
“一老一小”是民生大事，“十四五”以来，云南按照省委、省政府部署要求，用心用情服务好“一老一小”，主要做了这些工作：
在助力“一老”上。将老年人多发的５３种慢性病、特殊病纳入门诊报销，其中，特殊病门诊按住院待遇报销，多个慢性病每年最高可报销５０００元，有效减轻了老年人看病就医的负担。达不到慢性病标准，但需要服用降压药、降糖药的城乡居民，纳入高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障，让全省１０１８．３８万“两病”群众吃上“实惠药”“放心药”。指导昆明市开展国家长期护理保险试点，覆盖２３５．８２万名职工医保参保人，２．７２万失能人员享受待遇，基金累计支出９．４３亿元。长护险试点不仅对失能人员家庭有帮助，同时也带动新增了１．１万个就业岗位。
在关爱“一小”上。立足人民群众生育全周期实际需求，提供全方位支持，助力生育友好型社会建设。“十四五”以来，全省职工享受生育待遇５８．８５万人次（含计生手术），生育保险基金支出２３．３３亿元。居民享受生育待遇８９．１９万人次，医保基金支付１９．２９亿元。
在助孕方面，进一步规范现行辅助生殖类收费项目，１２个治疗性辅助生殖类项目纳入医保支付，自２０２４年实施以来，减轻患者负担２０１１万元，让２．４万家庭既有“好孕”又减轻负担。
在分娩阶段，将镇痛分娩项目纳入医保报销，为产妇减负又减痛。新增“亲情陪产”和“导乐分娩”医疗服务项目，满足多元化孕产服务需求。
新生儿出生后，与卫健部门实现新生儿出生一件事联办，新生儿家长凭孩子“出生医学证明”或身份证参保，不受户籍地限制，全年度可在医保部门授权的定点医院直接办理参保，也可在医保个人网厅、“云南医保”微信或支付宝小程序等线上办理。２０２３年９月实施以来，全省新生儿使用出生医学证明参保后直接结算医疗费用超１３万人次，报销金额超４．１亿元。持续提高儿童重大疾病门诊保障水平，将脊髓性肌萎缩症、儿童中枢性性早熟等５类儿童疾病、罕见病纳入全省门诊特殊病报销，有效减轻罕见病患儿家庭就医负担。
来源：掌上曲靖
