摘要：党的十八大以来，省委、省政府坚定不移深化医保改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动云南医疗保障事业高质量发展。目前，“十四五”规划确定的3项指标提前收官，14项指标达到预期，各项改革任务落地见效，群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感明显增
9月28日，云南省“十四五”全民医疗保障规划成效新闻发布会在海埂会堂召开，有关部门负责人介绍相关情况，并回答记者提问。
党的十八大以来，省委、省政府坚定不移深化医保改革，全力保基本、兜底线、促公平、防风险、优服务，推动云南医疗保障事业高质量发展。目前，“十四五”规划确定的3项指标提前收官，14项指标达到预期，各项改革任务落地见效，群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感明显增强。
主要体现在7个方面
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制度体系越来越健全
省委、省政府先后研究出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等一系列政策举措，省委深改委、省政府常务会议每年研究和部署医改工作，高血压、糖尿病“两病”用药管理机制经验，医保便捷化改革“村村通”工程等一批标志性改革接续落地实施，“1+3+N”多层次医疗保障体系不断健全，有效保证了制度公平性。截至2025年8月，基本医保统筹基金累计结余921亿元，较“十三五”增长443亿元，基金运行安全平稳可持续。
全民参保基础越来越牢
全民参保是保障人民群众就医费用报销的基础和基石，省政府印发，各级政府、财政、公安、民政、农业农村、税务等部门协同发力，全面落实参保长效机制。我省放开参保户籍地限制，群众可以自主选择在常住地、就业地、学籍地参保缴费。创新实施新生儿凭出生医学证明实现“落地即参保、出院即报销”，经验做法入选国务院典型案例。灵活就业人员、农民工等新就业形态人员可以根据自身实际，选择参加职工医保或居民医保。通过这些暖心举措，“十四五”以来，我省基本医保参保率连续4年超97%，高于规划目标2个百分点，数据的背后，体现出群众对医保制度的信任和“医”靠。
待遇保障越来越好
医保待遇直接关系群众的切身利益和获得感。“十四五”以来，有7.7亿人次享受医保待遇，基金支出2749亿元，较“十三五”增加1300万人次、363亿元，职工、居民住院待遇保障水平总体保持在87%、70%以上，高于全国平均水平。实施职工医保门诊共济改革，填补职工普通门诊待遇空白，个人账户使用范围扩大到近亲属，累计惠及1亿人次，减轻群众医疗负担57.51亿元，个人账户共济绑定312万人次，共济支出40亿元。门诊慢性病、特殊病病种实现全省统一，病种数从40种增加到53种，5年间享受待遇8291.48万人次，基金支出368.93亿元。医疗救助实现州（市）级统筹，救助5892.41万人次、129.55亿元。积极将更多的创新药、特效药纳入医保，5年间医保目录内药品从2800种增加到3159种，其中罕见病用药达到100种，帮助数万重症患者和家庭重燃生活希望。常态化开展药品和医用耗材集中带量采购，累计采购1540种药品和2414种医用耗材，节约资金超120亿元。
助力“三医协同”越来越实
“十四五”以来，医保基金累计支出4046亿元，服务和支持医药卫生事业发展。在支持中医药产业发展上，将藏医、傣医、彝医等39项民族医项目和308种中药饮片、639种中药配方颗粒、809种医疗机构制剂纳入医保报销。截至目前，中药饮片（中药配方颗粒）和医疗机构制剂医保报销惠及2723.58万人次，基金支付33.21亿元，既助力民族医药产业创新和发展，又满足群众医疗需求。抓住国家组织中药饮片集中带量采购契机，帮助支持省内中药饮片生产企业“走出去”参与集采，我省13家中药饮片生产企业的45个中药饮片品种进入中选名单，覆盖32个省市区（含新疆建设兵团）。在支持医疗机构发展上，建立医保基金预付金制度，向符合条件的576家定点医疗机构拨付预付金11.05亿元，缓解定点医疗机构资金压力。实施即时结算改革，向定点医药机构拨付合规费用的频次，由每月1次增加至3次，提升医保基金使用效能。连续5年开展医疗服务价格动态调整，优化调整1.9万项医疗服务项目价格。在赋能医药企业发展上，创新建立“双月会商”机制，与医药企业“面对面”坐诊接诉、现场开方，持续优化营商环境。药品和医用耗材挂网频次从平均三个月1次调整为每月至少1次。推动玉溪、曲靖、昭通等州（市）医保与医药企业直接结算集采药品资金改革，将药品平均回款周期压缩到30天内，截至2025年7月，已累计直接结算药品款44.72亿元。
基金监管越来越严
省政府印发，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。建立社会监督员、举报奖励、行刑衔接等机制，推动基金监管科学化、规范化水平。坚决扛起维护医保基金安全政治责任，综合运用智能监控、现场检查、飞行检查、线索核查等方式开展全覆盖、拉网式排查整治，创新药品追溯码采集应用，以零容忍态度严厉打击虚假住院、倒卖回流药等违法违规行为。“十四五”以来，累计查处医药机构6.6万余家次，追回医保基金35.21亿元，公开曝光典型案件4009例，选聘2189名社会监督员参与医保基金监管，发放举报奖励12.18万元。
数智赋能越来越强
按照省委、省政府和国家医保局的统一部署，建成了“标准全国统一、平台省级部署、数据全省集中、网络全面覆盖、安全保障有力”的信息化平台，达到了“书同文、车同轨”的标准。上联国家医保局、横向连接所有省份、下通市县乡村和全省3.6万家定点医药机构，具备经办管理、公共服务、智能监管、宏观决策4大功能，为全省4540多万参保人、28万家参保单位提供标准规范的医保服务，日均结算约70万人次、费用超2亿元、办理业务2万件次。上线医保移动支付、刷脸结算和展码支付功能，医保码激活4377.97万人，实现参保群众从“卡时代”向“码时代”“脸时代”转变，解决忘带卡、丢失卡无法直接结算的烦恼。
医保经办服务越来越优
扎实开展“高效办成一件事”，省内医保社保关系转移接续一件事、退休一件事等13个事项实现高效办成，生育津贴发放从“单位中转”调整为“个人直享”，办理时限从30天缩至10个工作日。省内职工医保关系转移接续和个人账户余额同步转移，实现即转即到，待遇享受无缝衔接，相关经验全国推广。实施医保结算和服务“村村通”工程，在全省1.45万个乡镇卫生院和村卫生室安装“刷脸”终端，让群众在家门口刷脸就能看病购药实时结算，办理医保业务从“城里办”到“村里办”。不断规范异地就医服务，医疗费用报销实现跨省直接结算，10种门诊慢特病待遇可以跨省享受，解决群众异地就医购药“垫资跑腿”难题。“十四五”以来，跨省和省内异地就医直接结算8489.53万人次、451亿元，为旅居云南的外省参保人直接结算1286.11万人次、69.29亿元，让“有一种叫云南的生活”在医保经办服务中焕发新光彩。
记者：“十四五”期间，云南在兜牢民生底线，防止规模性因病返贫致贫方面有什么举措和成效？
云南省医疗保障局：
“十四五”以来，中央持续加大对我省医保综合帮扶的倾斜支持力度，累计投入医疗救助资金132.86亿元。在中央的关心支持和省委、省政府的领导下，全省各级医保部门坚决扛牢政治责任，认真落实“四个不摘”要求，守住不发生因病规模性返贫底线，全面巩固“基本医疗有保障”成果。
一是聚焦“应保尽保”，实施分类资助参保。按照国家安排部署，对特困人员参保实施全额资助，对低保、监测对象等其他符合规定的人员实施标准70—180元不等的参保资助。“十四五”以来，农村低收入人口参保率持续稳定在99.9%以上，高于国家要求，医疗救助累计资助4930.46万人次参保，支出资助资金62.49亿元。
二是聚焦“三重保障”，充分发挥医保梯次减负功能。基本医保坚持公平普惠，大病保险对困难群众实施倾斜支持，医疗救助夯实托底保障。“十四五”以来，帮扶保障对象政策范围内住院报销比例稳定在90%左右，医保帮扶政策累计惠及农村低收入人口就医1.6亿人次，帮助减轻医疗费用负担近566亿元。
三是聚焦“防范风险”，加强动态跟踪、信息共享。医保部门认真落实防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制，依托全国统一的医保信息平台，分人群设定高额医疗费用负担监测预警标准，动态跟踪、信息共享，及时推送高额医疗费用负担患者信息，发现个人负担仍然较重的，依申请给予倾斜救助。“十四五”以来，累计向农业农村和民政部门推送监测信息249.8万条，医疗救助平台医保业务按时办结率达到100%。
记者：“十四五”以来，云南出台了很多医保惠民政策，在服务“一老一小”方面做了哪些工作？有什么成效？
云南省医疗保障局：
在助力“一老”上，将老年人多发的53种慢性病、特殊病纳入门诊报销，其中，特殊病门诊按住院待遇报销，多个慢性病每年最高可报销5000元，有效减轻了老年人看病就医的负担。达不到慢性病标准，但需要服用降压药、降糖药的城乡居民，纳入高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障，让全省1018.38万“两病”群众吃上“实惠药”“放心药”。指导昆明市开展国家长期护理保险试点，覆盖235.82万名职工医保参保人，2.72万失能人员享受待遇，基金累计支出9.43亿元。长护险试点不仅对失能人员家庭有帮助，同时也带动新增了1.1万个就业岗位。
在关爱“一小”上，立足人民群众生育全周期实际需求，提供全方位支持，助力生育友好型社会建设。“十四五”以来，全省职工享受生育待遇58.85万人次（含计生手术），生育保险基金支出23.33亿元。居民享受生育待遇89.19万人次，医保基金支付19.29亿元。
在助孕方面，进一步规范现行辅助生殖类收费项目，12个治疗性辅助生殖类项目纳入医保支付，自2024年实施以来，减轻患者负担2011万元，让2.4万家庭既有“好孕”又减轻负担。
在分娩阶段，将镇痛分娩项目纳入医保报销，为产妇减负又减痛。新增“亲情陪产”和“导乐分娩”医疗服务项目，满足多元化孕产服务需求。
新生儿出生后，与卫生健康部门实现新生儿出生一件事联办，新生儿家长凭孩子“出生医学证明”或身份证参保，不受户籍地限制，全年度可在医保部门授权的定点医院直接办理参保，也可在医保个人网厅、“云南医保”微信或支付宝小程序等“线上办理”。2023年9月实施以来，全省新生儿使用出生医学证明参保后直接结算医疗费用超13万人次，报销金额超4.1亿元。持续提高儿童重大疾病门诊保障水平，将脊髓性肌萎缩症、儿童中枢性性早熟等5类儿童疾病、罕见病纳入全省门诊特殊病报销，有效减轻罕见病患儿家庭就医负担。
来源：云贵高原生活指南
