摘要：淡漠症，定义为与患者既往功能相比，目标导向活动量的减少，在认知障碍患者中非常普遍且影响深远。它会显著影响多种精神和神经系统疾病的治疗结局。尽管淡漠症很常见且具有重要的临床意义，但作为一种综合征，它在普通精神科实践中仍未得到充分认识和治疗。

淡漠症，定义为与患者既往功能相比，目标导向活动量的减少，在认知障碍患者中非常普遍且影响深远。它会显著影响多种精神和神经系统疾病的治疗结局。尽管淡漠症很常见且具有重要的临床意义，但作为一种综合征，它在普通精神科实践中仍未得到充分认识和治疗。

2021年的共识标准将淡漠症定义为持续至少4周的症状，并影响以下至少两个领域：主动性减少、兴趣减退或情感表达/反应性减少。与抑郁症不同，淡漠症涉及的是情感迟钝和漠不关心，而非持续的心境低落状态。

病例简述：晚年抑郁症与淡漠症

73岁的退休教师“Gemma”，因女儿担心她近三个月来“放弃了一切”而就诊。Gemma停止了园艺活动，不再给朋友打电话，对孙辈的来访也兴趣缺缺。她否认感到悲伤、绝望或内疚，并表示“我只是觉得没意思了”。她没有表现出任何躯体不适。她的女儿指出，Gemma会对直接的要求做出反应，但很少主动发起活动。

这个案例说明了淡漠症与抑郁症的区别，两者常与神经认知障碍共存。虽然这两种情况都涉及活动量和兴趣的减少，但淡漠症的特征是情感上的“中性”而非负面情感。Gemma没有表现出心境恶劣、罪恶感或绝望感，也没有躯体不适主诉，同时她对外部刺激仍有反应，这些都提示其核心问题是原发性淡漠，而非抑郁症。

淡漠症的三种亚型

研究已识别出三种在神经生物学上不同的淡漠亚型，每种都需要不同的治疗方法：

执行性淡漠（认知型）

表现：难以规划和组织目标；在持续注意力和任务完成方面存在问题。

关联：与背外侧前额叶皮层功能失调有关。

评估工具：连线测验、威斯康星卡片分类测验。

情感性淡漠（情绪型）

表现：情绪反应性和共情能力降低；对积极/消极事件的反应减弱。

关联：与眶额叶和腹内侧前额叶回路相关。

关键观察：情感平淡，面部表情减少。

始动性淡漠（自动激活型）

表现：缺乏自我发起的行动，但在被提示时能保留反应能力；难以自发产生想法或行动。

关联：与前扣带回和基底节功能失调有关。

关键观察：在外部提示下能力保留。

患者与照顾者的体验

近期Burgon等人的定性研究揭示，患者和照顾者起初并未将淡漠视为神经认知衰退的表现，而是将其理解为对认知和身体衰退所带来的日常挣扎的一种可理解的反应。临床医生可以向家属重新框架淡漠症，将其解释为一种神经生物学症状，而非行为选择。这可以减轻照顾者的痛苦和内疚感，并促进治疗参与。

来自患者和照顾者访谈的关键主题包括：

身份保护：患者退缩以保护他们残存的自我感。

付出与回报失衡：活动需要付出更多努力，回报却减少。

环境障碍：缺乏支持和机会加剧了症状。

误解：家人常将淡漠误解为有意的不合作。

评估流程

为更好地评估淡漠症，建议对所有65岁及以上的患者在日常访视中使用“简短维度性淡漠量表”（b-DAS）进行筛查，或进行更全面的“淡漠动机指数”（AMI）评估。

随后，临床医生可以确定主要的亚型以进行针对性干预，并评估环境和社会背景因素。在评估过程中，排除抑郁症、认知障碍和潜在药物影响也同样重要。最后，必须关注并支持可能存在的照顾者耗竭。

针对病因的干预措施

阿尔茨海默病：

若未使用，可启动多奈哌齐或加兰他敏治疗。

可联用哌甲酯：具有里程碑意义的ADMET 2试验确立了哌甲酯（每日20毫克）作为阿尔茨海默病淡漠症的首个循证治疗。超过6个月，27%的接受治疗者达到完全缓解，安慰剂组为14%。

剂量策略：从5毫克每日两次（早午餐时）起始，每3-4天增加5毫克，目标剂量为10毫克每日两次。需监测血压、体重、食欲和睡眠。

帕金森病：

多巴胺受体激动剂是首选的一线治疗。

基于证据质量的治疗层级：罗替戈汀贴片、普拉克索、吡贝地尔。

使用所有多巴胺激动剂时需监测冲动控制障碍。

晚年抑郁症：

处理SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）所致的淡漠：约20%-92%使用SSRI的患者会出现治疗诱发的淡漠。

管理流程：尝试减少SSRI剂量并观察反应；换用其他抗抑郁药（如安非他酮缓释片、沃替西汀）；若换药无效，可考虑联用哌甲酯。

非药物干预

针对执行性淡漠：可采用行为激活干预，如制定结构化、可预测的活动计划，将复杂任务分解为可管理的步骤，使用外部提示和提醒，专注于既往喜爱且有高回报潜力的活动。

针对情感性淡漠：干预措施可侧重于社会参与，包括针对人际联系的团体活动。音乐疗法对帕金森病患者显示有效，虚拟现实环境对社交孤立的患者显示出潜力。

针对始动性淡漠的环境调整：尽可能帮助患者减少决策需求，提供或规划清晰的每日结构和常规，使用视觉提示，并培训照顾者的提示技巧。

未来方向

重复经颅磁刺激（rTMS）和数字监测在解决淡漠症方面显示出潜力。针对背外侧前额叶皮层的高频rTMS方案在阿尔茨海默病中显示出疗效，可穿戴设备或能通过活动模式筛查淡漠症，可能实现早期发现和治疗反应监测。

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来源：洛书大健康