刁玉刚教授：ERAS全流程中强化血流动力学监测，助力患者快速康复

摘要：2025年9月18—21日，中华医学会麻醉学分会年会在福建厦门召开，来自全国各地的麻醉学专家齐聚一堂，共同交流学科前沿进展与实践经验。会议期间，《中国医学论坛报》专访了中华医学会麻醉学分会ERAS学组组长、北部战区总医院刁玉刚教授。围绕“现代麻醉视角下的加速康

引言

2025年9月18—21日，中华医学会麻醉学分会年会在福建厦门召开，来自全国各地的麻醉学专家齐聚一堂，共同交流学科前沿进展与实践经验。会议期间，《中国医学论坛报》专访了中华医学会麻醉学分会ERAS学组组长、北部战区总医院刁玉刚教授。围绕“现代麻醉视角下的加速康复外科（ERAS）”这一核心议题，刁教授就加速康复与危重症救治的关系、麻醉质控的核心指标以及动脉有创监测等热点问题分享了深刻见解与临床思考。

现代麻醉视角下的ERAS：精准管理与少干预策略

ERAS是在循证医学基础上发展而来的核心理念，旨在通过优化围术期管理降低手术应激反应，减少并发症，缩短住院和重症医学科（ICU）停留时间，并在部分人群中改善远期预后，如降低心脑血管事件风险和提升肿瘤患者生存率。近年来，随着相关研究的不断深入，麻醉学科在ERAS中的价值愈发凸显。

在临床实践中，麻醉医生的作用贯穿术前、术中与术后全过程。术前阶段，强调以多学科协作推动“预康复”，尤其针对高龄、功能储备不足或合并多病的患者，通过呼吸、循环和运动训练等干预提升抗应激能力，为术后恢复打下基础。术中则侧重精细化麻醉管理，包括麻醉深度维持、循环稳定和液体调控，直接决定患者术后恢复质量。术后在精准麻醉的支持下，患者能够实现无痛、无吐，早期进食与下床，并加快功能和生活的全面回归。

在推广层面，国内多家中心已形成值得借鉴的经验：华西医院的“4+X”多学科术前评估模式显著缩短了术前平均住院日并优化了用药；协和医院在老年患者预康复管理中，建立了涵盖呼吸、循环与运动储备的系统方案。

需要强调的是，风险分层与“少干预”理念是麻醉管理中的关键策略。对于高龄或复杂手术患者，应加强如麻醉深度和心排量等监测，以确保安全；而对年轻或低风险患者，则应避免不必要的侵入性操作，如常规胃管、尿管和气管插管等。在危重患者管理中，如何在“强化监测”与“减少干预”之间寻求平衡，正是ERAS全流程落实的重点与难点。

危重症救治与ERAS：全链条管理中的麻醉枢纽

ERAS与危重症救治并不矛盾，而是在理念与路径上相辅相成。临床实践显示，对于年轻患者或短小手术，即便优化了禁食水、循环等管理措施，获益并不显著；相反，在大创伤或合并多脏器功能不全等复杂危重病例中，系统化的ERAS管理往往能带来更大的康复价值。因此，“复杂而谨慎的麻醉”不仅是危重症的要求，也是所有麻醉工作的基本原则。在危重患者中，这种谨慎更应提升为精准，通过更科学的策略设计和更高级别的监测手段，实现全方位保障。

麻醉医生的优势在于纵贯术前、术中与术后，天然具备全链条管理的视角。从麻醉评估门诊到术前在ICU中的优化，再到手术室内的循环和麻醉深度控制，直至术后康复的衔接，麻醉学科始终处于枢纽位置。以循环管理为例，麻醉更强调抗手术应激和液体零平衡，而ICU在脓毒症休克等不同阶段则采取动态的容量管理。通过跨学科的共同决策，可以在早期需要积极补液、中期维持平衡、晚期促进负平衡等不同阶段做出合理调控，以精准应对疾病演变。

这种跨越ICU、手术室和病房的连续性管理，正是麻醉科在危重症救治中发挥核心作用的体现。许多ICU医生本身出身于麻醉专业，但麻醉医生在围术期整体视角及对外科手术过程的深刻理解，使其在链路贯通上更具优势。目前，国内已有多个中心开展探索：例如，南方医科大学南方医院、河南省人民医院团队均已建立由麻醉医生主导的麻醉ICU模式，与外科ICU并行，在危重患者的术前优化、术中管理及术后康复中发挥了重要作用。

事实证明，危重症救治与ERAS并非对立，而是在更精细的全流程管理中实现互补。若麻醉科能够发挥牵头作用，从AICU到普通病房实现真正的一体化衔接，ERAS理念在危重患者中的价值不仅不会削弱，反而能够得到更充分的体现。

麻醉质控：从指标扩展到以患者结局为核心

麻醉质量控制经历了从早期15项到如今26项指标的演变，范围不断扩展。但真正有价值的，并非指标的数量，而是那些直接决定患者预后的关键环节。若围术期发生严重心脑血管意外，或因救治不力导致功能残障，将严重影响康复，因此预防和减少此类事件应成为质控工作的首要目标。同时，一些更务实的环节也不容忽视，例如术后恶心呕吐的发生率、镇痛措施的落实情况以及插管相关并发症等，都应纳入持续监测和改进。

在术中管理方面，循环稳定是质控的核心。研究已证实，低血压和循环的剧烈波动会直接影响恢复。然而，目前质控体系对循环管理尚无严格标准，一方面是因为循证证据仍在积累，另一方面在于不同层级医院的数据采集能力存在差异：大型中心可依托大数据平台进行动态监测，而基层医院则需循序渐进。未来，应推动建立更普适的监测体系，将循环管理逐步纳入精准化质控。

血液管理同样至关重要。自体血回输已被证明有益，而大量使用库存血或低温血液则可能不利于康复，这类证据未来应纳入核心指标。同时，医保政策和集采制度也对质控落实产生影响。例如，部分药品虽通过一致性评价，但仍存在批号差异导致过敏反应增加的情况；又如体温保护耗材受制于医保比例，可能导致围术期低体温风险上升。这些现象提醒我们，在控制成本的同时，更应关注患者的长期获益。

对于老年及高危患者，麻醉深度监测、体温保护和血液优化是不可或缺的环节。尤其是合并脑血管疾病或神经功能脆弱的患者，精准干预不仅关乎手术安全，更决定长期预后。质控指标的意义，不止于数据层面的呈现，更在于借助PDCA循环法（计划Plan—执行Do—检查Check—处理Act）实现持续改进：既要确保麻醉的安全底线，又要在此基础上不断提升康复质量，使患者能够在术后真正实现快速回归。这正是ERAS理念与麻醉质控深度融合的核心所在。

动脉有创监测：平衡必要性与安全性的全流程管理

有创动脉压监测是危重和高风险手术患者围术期管理的“金标准”，但在国内的应用差异明显，三甲医院常规比例较高，而部分基层医院尚未普及，仍依赖无创血压监测。这一现实提示我们，在“减少侵入性干预”的ERAS理念与“确保实时监测”的临床需求之间，必须寻求平衡。对于年轻或低风险患者，无需将有创监测机械化为常规配置；但在高龄、复杂或危重病例中，连续、实时的动脉血压监测对预防低血压和血流动力学剧烈波动具有不可替代的价值，而无创方式因存在间断性和滞后性，往往难以及时捕捉病情变化。

在推广过程中，技术与理念的结合尤为重要。基层带教实践表明，借助超声引导可显著提高首次穿刺成功率，降低血管内膜损伤和血栓等并发症。临床上常用桡动脉置管，推荐针规为20G，同时需结合导管—血管比例，减少阻力和血栓风险。近年来，新一代耗材的研发进一步提升了监测安全性与便捷性：疏水性强、低摩擦的材质（如FEP氟化聚合物）有助于减少感染和血栓形成；流量控制阀的设计既能避免置管过程中的血液喷溅，降低医护人员暴露风险，也能在转运中“即关即转”，减少空气栓塞和监测中断。加之密闭式取血系统的普及，不仅减少了血液浪费，也使血气分析与血液管理更加规范。通过这些优化，动脉监测逐渐融入闭环体系，从穿刺、置管到采血、拔管形成完整链条。

动脉监测的核心在于保障血流动力学稳定和康复质量。在需要精细血压控制的手术中，如重大血管手术、颅底和耳鼻喉等操作，有创监测能提供精准而连续的数据，为容量管理和血管活性药物使用提供可靠依据。同时，ERAS理念也强调早期恢复，因此在循环平稳后应尽早拔除动脉导管，正如胃管、尿管和引流管应尽早移除一样，以降低感染风险并利于患者早期下床和功能恢复。

总体来看，动脉有创监测虽属细节，却贯穿了从风险评估、术中调控到术后康复的全过程。它的价值不仅在于提升监测的准确性和安全性，更在于通过规范化操作和新技术应用，将传统的“安全保障”转化为“质量提升”，让危重患者在ERAS路径下获得更全面、更可靠的康复支持。

ERAS理念与危重症救治的结合，最终依托于围术期的精细化管理，而血流动力学监测正是其中的核心枢纽。通过术前科学评估、术中精准调控以及术后及时优化，稳定的循环状态不仅能有效降低并发症风险，更为患者的快速康复奠定基础。随着超声引导、密闭式采血系统及智能化监测等新技术的不断应用，血流动力学管理正在实现从安全保障到质量提升的转变，也将为未来围术期医学的发展带来更为坚实的支撑。