摘要：膝骨性关节炎（KOA）是世界范围内最常见的成人关节疾病，是一种以关节软骨退变、骨质增生、无菌性滑膜炎症和韧带变性等为主要病理特征的慢性关节疾病，主要以疼痛和功能活动受限为主要临床表现。
膝骨性关节炎（KOA）是世界范围内最常见的成人关节疾病，是一种以关节软骨退变、骨质增生、无菌性滑膜炎症和韧带变性等为主要病理特征的慢性关节疾病，主要以疼痛和功能活动受限为主要临床表现。
本病多见于中老年人，是导致其膝关节疼痛、功能活动障碍甚至残疾的主要原因之一。
流行病学统计显示，患膝骨关节炎的风险男性约为40%，女性约为47%，我国60岁及以上人群膝骨关节炎患病率为35%-50%，而且随着社会老龄化进程的加剧和肥胖患者的增加，本病发病率也将逐渐升高，给患者及社会带来了巨大负担。
目前，膝骨性关节炎的发病机制尚未完全明确，多认为与机械损伤、生物因素等有关，同时认为该病的发生发展还可能与机体关节软骨病理变化导致的生物力学紊乱有关。
此外，性别、年龄、体质指数等因素也与膝骨性关节炎的发生相关。
在膝骨关节炎发病机制的相关研究中，越来越深刻地认识到膝关节滑膜的炎性改变在膝骨性关节炎的发病过程中的重要作用。
目前学术界公认的诊断膝骨关节炎的影像学检查主要有X线片、CT、核磁共振（MRI）等，这些检查不仅可以帮助确诊膝骨关节炎，而且有助于评估膝关节损伤的严重程度，评价疾病的进展和治疗反应，及早发现疾病或相关的并发症。
有研究表明,膝骨关节炎的发病机制主要是由于某些诱导因素(例如年龄、肥胖、炎症及创伤等)导致关节软骨细胞发生软骨化骨过程，软骨化骨初始阶段主要表现为关节内的无菌性炎症。
炎症因子、细胞合成及代谢因子、激素等与膝骨关节炎的发病关系密切，其中，TNF-α是膝骨关节炎发病过程中的重要炎症细胞因子。
其在膝骨关节炎患者中的表达增高可引起滑膜增生与肥厚，不仅促进软骨细胞蛋白酶激活剂的分泌，加速软骨胶原蛋白的溶解，还间接引起滑膜腺体萎缩，从而加速膝骨关节炎的进展。
血管内皮细胞生长因子分泌来源包括参与炎症反应的巨噬细胞及软骨下骨的成骨细胞，在膝骨关节炎的中晚期软骨深层软骨细胞高度表达促进新血管形成。
新血管形成后骨髓内的基质干细胞沿血管进入软骨表面，分化为成骨细胞并分泌Ⅰ型胶原蛋白，使钙磷沉积，形成骨组织后导致骨赘。
膝骨关节炎过程中出现关节疼痛是因为新血管的形成伴随无髓鞘神经纤维的形成，该神经纤维不仅对软骨的缺氧和压力有疼痛反应，也能反过来促进血管活性物质的释放促进局部炎症发生，引起膝关节体征性的疼痛及功能障碍表现。
雌激素通过雌激素受体（ER）作用于关节组织，而雌激素受体已被证实存在于成骨细胞与破骨细胞中，且雌激素对关节软骨、软骨下骨、滑膜等都有一定影响。
研究发现，雌二醇与膝骨关节炎的严重程度呈负相关。雌激素可抑制滑膜细胞产生炎症介质，进而对软骨起到保护作用。
雌激素缺乏会降低对炎症因子如IL-1β、TNF-α等的抑制作用，加速软骨表面的破坏，出现游离骨碎片而反向加重炎症。
随着膝骨关节炎患者的逐渐增多，临床上的治疗方法也越来越多样化，西医主要治疗方式有保守治疗和手术治疗。
保守治疗主要包括口服非甾体类抗炎药（NSAIDs类）、镇痛药物及关节腔注射药物等。
保守治疗口服药物
临床上治疗膝骨关节炎的口服药物主要包括非甾体抗炎药、解热镇痛药、软骨保护药、硫酸软骨素等，不同药物治疗膝骨关节炎的药理机制不同，效果也各异。
其中，非甾体抗炎药具有抗炎镇痛的功效，是缓解膝骨关节炎患者疼痛的常用药物。
目前，临床常用的非甾体抗炎药包括美洛昔康、双氯芬酸钠、洛索洛芬钠、萘丁美酮、塞来昔布等，上述药物均能够抑制环加氧酶的活性，抑制血栓素A2、前列环素以及前列腺素的生成，从而发挥抗炎镇痛的作用。
张建环等比较了中药和非甾体抗炎药治疗膝骨关节炎的效果发现，非甾体抗炎药的应用对于治疗膝骨关节炎有一定的效果，但其临床不良反应也较多，此表明非甾体抗炎药镇痛优势明显，但可能在安全性方面有待提高。
解热镇痛药的代表有阿司匹林、对乙酰氨基酚，其中对乙酰氨基酚是缓解膝骨关节炎疼痛的常用镇痛药，其能抑制前列腺素的合成，镇痛效果理想，价格低廉。
但也偶有荨麻疹、皮疹等不良反应，少部分患者还会出现血小板减少、白细胞计数减少等，长时间大量使用还可能引起肝损伤，故该药用于镇痛治疗一般建议不超过5天。
膝骨关节炎的早期传统用药为阿司匹林，该药对缓解患者疼痛效果较好，但其局限性在于药物使用后极易发生肾脏、胃肠道、中枢神经系统等的不良反应，此类药物只能作为膝骨关节炎的临时止痛药，因其无法很好地延缓病情进展，故并不能作为长期治疗用药。
软骨保护药能够帮助膝骨关节炎患者修复损伤的膝关节软骨，促进膝关节功能恢复，其在膝骨性关节炎的治疗中不仅发挥抗炎镇痛作用，还可延缓病情进展。
氨基葡萄糖、双醋瑞因等是主要用于膝骨关节炎的软骨保护药，两者可保持关节润滑黏液的黏度，抑制滑膜水肿与炎症，大大降低软骨破坏程度，长时间使用能延缓膝骨性关节炎病情发展。
关节腔注射药物
关节腔内注射是一种常用的、有效的给药方法，药物经关节腔注射后可直接接触病灶，在病灶组织处发挥药效，效果理想，且能够有效避免因长时间口服用药而造成的一系列不良反应，安全性相对可靠。
目前主要用于膝骨关节炎关节腔内注射的药物包括透明质酸、玻璃酸钠、激素类药物、医用几丁糖、自体富血小板血浆等。
机体的软骨基质和关节溶液中含有透明质酸。透明质酸制剂使用安全，几乎无不良反应。
对于轻度膝骨关节炎患者可早期使用透明质酸钠进行关节腔内注射治疗，填充患者患侧关节，帮助患者尽早恢复关节滑液弹性与黏性，缓解疼痛，同时透明质酸钠还有抗炎之效。
李伟等证实，补充外源性透明质酸钠会加速内源性透明质酸钠的合成与分泌，增强滑膜软骨的保护作用。
玻璃酸钠是关节润滑剂，其对关节的覆盖保护作用理想，可改善关节摩擦与骨代谢，抑制软骨变性。
注射玻璃酸钠后2个月内患者疼痛症状明显改善，机体炎症细胞因子水平降低，但治疗后3个月左右药效基本消失，此时机体炎症细胞因子的水平将重新回升至治疗前水平。
刘榆给予中度膝骨关节炎患者关节腔内注射玻璃酸钠，结果显示，药物注射后可获得理想的远期治疗效果，这对改善患者的生活质量意义重大。
激素具有缓解疼痛、抑制炎症等作用。目前，常用于膝骨关节炎关节腔内注射的激素类药物以糖皮质激素为主，但多为联合用药，常见药物为糖皮质激素，该药长效且吸收缓慢。
激素多次经关节腔内注射治疗可能会加重患者关节退变情况，软骨基质合成受到抑制，严重者可能导致皮质类固醇关节病风险增加。
故这类药物在实际临床主要用于局部红肿与剧烈疼痛者，以减轻炎症，缓解疼痛。
杨顺刚等使用糖皮质激素联合透明质酸钠关节腔内注射治疗膝骨关节炎，结果发现，药物联合能快速缓解患者的疼痛，改善关节功能。
医用几丁糖是临床常用的关节腔内注射药物，是一种大分子多糖，其生物相容性与生物活性均理想，药物使用后可促进内皮细胞生长，抑制成纤维细胞生长，帮助软骨组织修复。
减少患者局部出血，改善软骨代谢，减少关节粘连，安全性好，易于吸收与利用，关节保护效果理想，同时几丁糖还具备一定的抗菌效果，少部分患者会发生轻微的变态反应，安全性相对理想。
李尚娥等的研究医学综述显示，医用几丁糖治疗膝骨关节炎的疗效确切，在缓解患者关节疼痛方面有重要价值，更利于患者关节功能恢复。
手术治疗
手术疗法多应用于膝骨关节炎的中晚期治疗。对于膝骨关节炎患者经保守治疗效果较差，不能有效缓解疼痛、关节严重畸形，严重影响生活质量时，可采用手术疗法治疗。
常用的手术方法主要包括关节镜下膝关节冲洗和清理术、关节置换及膝关节融合术等。随着膝骨性关节炎患者逐渐增多，关节镜清理术近年来已在临床治疗中取得了较好的疗效。
该技术不仅操作简便、成本低，而且术中大量等渗盐水灌注冲洗关节腔，能够直接改善膝关节内环境和关节功能，切断关节腔内恶性循环，可为正常关节液的分泌提供良好的生长环境。
秦四清等采用膝关节置换术治疗重症膝关节疾病92例，患者术后疼痛、关节功能活动度都明显改善，手术优良率为94.2%。
王伟等采用手术疗法治疗38例膝骨关节炎合并膝内翻畸形患者，治疗后患者关节活动度与治疗前相比较明显改善，手术优良率达95.0%。但手术疗法也有明确适应症和禁忌症，应合理选择和使用。
来源：Mr王医学科普
