医改下的乡镇卫生院：夹缝里求生存

摘要：清晨六点，我打开我们乡镇中心卫生院的挂号窗口刚打开，就叹气：“昨天门诊量才58人，还不如十年前的零头。”诊疗室里，使用了12年的DR设备发出老旧的运转声，走廊尽头的病房区，半数床位空着积灰。

清晨六点，我打开我们乡镇中心卫生院的挂号窗口刚打开，就叹气：“昨天门诊量才58人，还不如十年前的零头。”诊疗室里，使用了12年的DR设备发出老旧的运转声，走廊尽头的病房区，半数床位空着积灰。

这样的场景，在全国众多乡镇卫生院已成常态。作为农村医疗体系的“网底”，乡镇卫生院本应是农民健康的第一道防线。从2009年医改启动提出“强基层”目标，到2024年“医疗卫生强基工程”实施，国家对基层医疗的重视从未减弱：基本公卫服务人均财政补助从15元提至94元，累计投入超8000亿元，基层医疗机构数量也从88.2万个增至104万个。但政策暖意难抵现实寒意，乡镇卫生院正陷入“扶持越多反而越衰弱”的怪圈，在多重压力下艰难求生。

人才流失是悬在乡镇卫生院头顶的“达摩克利斯之剑”，形成了“流失—能力降—患者少—收入减—更流失”的恶性循环。黄土岗镇卫生院的年轻医生小赵离职前算过一笔账：每月工资扣除社保后只剩2100元，比县城药店收银员还低，而他承担的工作却包括门诊诊疗、慢性病随访、健康档案管理等多项任务。“每天至少接诊30个病人，还要每月下村20次，晚上经常加班整理资料，看不到发展希望。”小赵的选择并非个例，中西部地区村医平均年龄已达55岁，35岁以下者占比不足7%，人才断层现象突出。

更让人忧心的是订单定向医学生的“违约潮”。这些享受免学费、有补贴的准医生，本是国家为基层培养的“种子力量”，但毕业后真正扎根的寥寥无几。某中部省份卫生部门数据显示，2023年该省定向医学生违约率达38%，不少人宁愿支付数万元违约金也要逃离乡镇。“去了才发现，卫生院连基础的手术器械都配不齐，职称晋升要等前辈退休，这辈子可能就只能看感冒发烧。”一位违约的医学生坦言。人才流失直接导致服务能力滑坡，许多卫生院原本能开展的骨科小手术、产科接生等项目被迫叫停，沦为“只开药、专转诊”的中转站。

资金短缺像一根勒紧的绳索，让乡镇卫生院喘不过气。数据显示，乡镇卫生院平均结余率仅2.10%，2021年甚至出现整体收不抵支的状况。苏北某乡镇卫生院院长算过一笔运营账：全院28名职工每月工资需32万元，而药品零差率政策实施后，每年少收入40余万元，财政补助仅能覆盖公卫人员工资的60%。为了维持运转，卫生院不得不缩减开支：检验科试剂只买最便宜的国产货，病房空调坏了凑合用风扇，连消毒水都要省着用。

药品和设备的匮乏进一步加剧了生存困境。西部山区一位村医无奈表示，村里糖尿病患者不少，但卫生院经常断供二甲双胍，老人只能坐3小时车去县城买药。尴尬的是，由于设备落后，即使有医生愿意留下，也“巧妇难为无米之炊”——一位曾在县医院进修过的内科医生，因卫生院没有心电监护仪，眼睁睁看着心梗患者错失最佳抢救时机后，再也不敢接收危重病人。

在老龄化与农村空心化的双重挤压下，乡镇卫生院的服务定位更显尴尬。徐州市新沂市棋盘镇中心卫生院院长王刚对此深有体会：当地60岁以上人口占比超20%，村庄空巢老人比例最高达70%，但卫生院却一度门可罗雀。2021年时，该院妇幼病区6名护士无事可干，四楼460平米的病房完全闲置，药品零差率加上检查费下调，让这家差额拨款的卫生院彻底收支倒挂。一面是农村老人迫切的医疗照护需求，一面是卫生院资源闲置的现实，这种错位成了基层医疗的突出矛盾。

重压之下，部分乡镇卫生院开始探索破局之路，某镇中心卫生院的转型堪称样本。2021年底，该院获批长护险定点资质，将闲置病房改造成适老化照护区，投入30余万元加装吸氧设备、防压疮垫和适老化扶手，开放35张长护床位。原本待岗的6名护士经培训转型为护理师，加上7名专业护工，组成了照护团队。除了医保规定的49项服务，还新增了晨间护理、导尿术等5项特色服务。

转型效果立竿见影：运营一年多来收住失能长者85人，床位常年满员，实现结余30.19万元，结余率达12.59%。更重要的是，医护人员收入大幅提升，转型护士月薪从1800元涨至4500-6000元，护工工资也稳定在4500元以上。78岁的马广美老人因脑梗偏瘫，曾让家庭不堪重负，如今在卫生院享受专业照护，每日82元长护险补助大大减轻了经济压力，家属特意送来锦旗致谢。

2025年国家启动的“医疗卫生强基工程”正带来更多希望。根据方案，乡镇卫生院功能将更清晰，聚焦常见病诊疗和慢病管理；硬件上会配发巡诊车、移动手术室，急救体系持续完善；人才机制推行“县管乡用”，保证每个卫生院有中高级职称医师，绩效工资向一线倾斜，实现“多劳多得”。到2030年，95%以上乡镇卫生院要达标，还将普遍设立中医馆，推广适宜技术。这些政策红利，正在为基层医疗注入活力。