摘要：以前我们就感觉到，同等尿蛋白水平下，IgA肾病比其他肾病严重，中国患者比欧美严重，但没想到这么严重：

IgA肾病遇危机

2024年，NDT《透析与肾移植》发布了一项很惨的统计数据——我国北大的队列研究《中国IgA肾病的长期结局》：

纳入了2003-2023年间的2141位IgA肾病患者，令人瞩目的是，大部分患者进展到了尿毒症：

（1）10年，所有纳入患者的肾脏存活率61%，15年仅为40%、不到一半了；

（2）10年，平均尿蛋白1克以上组，肾脏存活率仅为33%；

（3）10年，平均尿蛋白0.5克-1克组，肾脏存活率降至78%.

以前我们就感觉到，同等尿蛋白水平下，IgA肾病比其他肾病严重，中国患者比欧美严重，但没想到这么严重：

尿蛋白都降到0.5-1g了，已经属于显效的了，但依然有22%的患者连10年都没撑过去，15年的数据更惨。那20年、30年下去……虽然研究经费和条件不支持跨那么长时间，但足够细思恐极。

结果数据中还能看的，也就平均尿蛋白0.3-0.5、以及0.3以下这两个区间，10年肾脏存活率94%和97%.

自从人类1969年发现IgA肾病，半个多世纪以来，这病就一遍又一遍地刷新人们的认知。当年的“尿蛋白较少、未发现肾功能明显波动”这个最初印象，早已破灭。每隔十多年一统计，就发现这病比以前理解的更加严重。

面对这种处境，这几年肾病领域也推出了许多IgA肾病的新办法，于是最近，指南更新了。

指南抛弃「二选一」

IgA肾病，虽然能用的药挺多，但多为辅助药物，主要药物只有2种（免疫抑制剂和普利/沙坦类药物），多数情况下只选用其中1种。

然而如今，持续30年的二选一时代，结束了。

其实早该结束了，只是需要一个结束的标志，也就是需要一个有分量的人或机构来宣布这事。

这个标志来自于肾病领域的带头学术机构：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）——汇集了包括我国和欧美等地在内的全球主要国家的顶尖肾脏人才。

虽说美国肾脏病学会、欧洲肾脏病协会、亚太肾脏病学会等机构也有较大影响力，但是在指南的制定上，KDIGO指南还是带头的，为各国的指南制定提供指引。

上次KDIGO发布IgA肾病/血管炎指南，还是4年前。

4年时间，对KDIGO来说并不长，因为这是一个沉得住气的机构。医疗革新不算大的时候，他忍过十多年不更新指南。

也是因为他的编写专家，基本都有自己的本职工作，本身就比较忙，编指南是额外挤出来的时间。如果别的活不干、全职编指南，能一年出好多部，不出好多部还会被领导批不干活，就像如今的各种APP，频繁地瞎更新，越更新越难用。

最近这短短4年，IgA肾病风云变幻、今非昔比，早已不是当年模样。于是KDIGO终于忍不住，发布了《2025 IgA肾病/血管炎指南》

看了一遍后，发现和上一版相比，改动挺多。不过我看，这些改动大多都指向一个目的：推动「双轨治疗」。

我们都知道，以往IgA肾病的治疗分为两种：

1、病情较轻的时候，应用RAS抑制剂（普利/沙坦类药物）；

2、病情较重的时候，应用免疫抑制剂（比如激素、来氟米特、吗替麦考酚酯）。

这两类药物，经常是不联用，倒不是俩药相克，只是，轻病用重药，得不偿失；重病用轻药，隔靴搔痒。经常是二选一。

IgA肾病里边，中等程度的患者很多，该用哪种呢？也经常是二选一。

而现在，这个规律被打破了。

新指南建议，不要二选一，二者联用：

以往的重药，就是激素，还是足量的全身性激素：一天十几片泼尼松/甲泼尼龙。这东西的副作用，名声在外，轻病不用。

然而现在，来了靶向激素，布地奈德肠溶胶囊，副作用小。药监局还解除了它的尿蛋白限制，无论尿蛋白高低，都能用。

有个问题是布地奈德肠溶胶囊的可及性：贵，还经常缺货。这种情况，指南还建议使用平替——「半量激素+感染预防」方案：

甲泼尼龙0.4（泼尼松0.5）mg/kg/d（最大剂量32mg/d）+抗肺孢子菌预防治疗

实际操作，咱们工作量会大点，但也能做到利大于弊。

当然，实在害怕激素，也可以换为来氟米特、雷公藤、吗替麦考酚酯等等副作用少点的。

2、重病能用轻药了

如果尿蛋白大于2.5克，主流试验基本上都显示激素利大于弊，减少了尿蛋白和肾衰竭发生率。那么显效了，有没有必要再加普利/沙坦呢？

以前很多医生觉得，没必要了，尿蛋白都降到零点几克了，书上不是说超过1克了风险才大嘛！

但那是过去式了，依据最近的研究，药监局都不再限制布地奈德的尿蛋白指征了。也促使人们意识到，即便免疫抑制剂控制住了大头，剩下的小头也依然足够威胁肾脏，仍需要加上普利/沙坦。

于是这次新指南建议：

建议1.4.4.1：除非存在禁忌症，所有IgA肾病患者都应接受最大耐受剂量的普利/沙坦。（1级推荐，B级证据）

另外，司帕生坦和列净类药物也在推荐名单中。只是，没说它们要一起用。

应该一起用吗？

司帕生坦与普利/沙坦，共用血管紧张素通路，肯定不能一起用。

至于列净要不要一起，就值得玩味了。

按指南的说法，列净在硬证据、也就是在随机对照试验（DAPA-CKD、以及EMPA-KIDNEY试验）中，并没有要求受试患者必须联用普利/沙坦；而且纳入的肾衰患者居多、肾功能正常的蛋白尿患者少。所以，这次指南只建议肾小球滤过率低于60的IgA患者使用列净。至于肾功能正常的、尿蛋白高的，证据不够硬，不讲。

KDIGO还是一如既往地严谨：可以不说，一旦说了就不能错；不说不代表不能做，可以做，拿到硬证据后，指南可以再补充，但只想有补充的可能、不想有被推翻的可能。比如咱们IgA肾友经常用的环磷酰胺、环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等等，用了几十年了，但KDIGO都从来没推荐过。

从这点来看，KDIGO比药监局还谨慎。药监局都经常把各种警告改来改去，发过的通知再撤销如家常便饭。KDIGO成立二十多年来，给过的建议似乎还真没哪一条反悔过。

结语

IgA肾病爱找年轻人，如今看来，如果尿蛋白不降到0.5克以下，这些年轻人要终生不毒的可能性微乎其微。

以前我们以为，尿蛋白不仅要降到1g、还要降到0.5甚至0.3g以下的做法，是可做、可不做的“锦上添花”，没想到，是挽救肾脏的“救命稻草”。

再加上我们强化治疗的手段越来越成熟，于是，在“病魔上压力+医疗有进步”的双重推动下，指南正式宣布「双轨治疗」。

最后解释一下，为了便于理解，我上面只说「双轨治疗」是轻药、重药一起用，其实指南的意思，是病因（致病性IgA1免疫复合物）、病理（肾脏结构改变）一起控制，也就是，IgA肾病要既控制IgA、也控制肾病。这层意思，涉及到发病机制，限于篇幅，今天不讲了，以后再说。

也希望「双轨治疗」，能够像指南希望的那样，大幅减少尿毒症发生，10年的肾脏存活率达到94%.

来源：肾科石医生