摘要：肥胖是心血管疾病（CVD）的重要危险因素，现已成为我国乃至全球面临的重大公共卫生挑战。肥胖管理不仅关乎体重数字的下降，更涉及心血管结局的改善、生活质量的提升及远期生存的延长。本期栏目，《国际循环》邀请大连理工大学附属中心医院高政南教授，从中国肥胖与CVD共病的
肥胖是心血管疾病（CVD）的重要危险因素，现已成为我国乃至全球面临的重大公共卫生挑战。肥胖管理不仅关乎体重数字的下降，更涉及心血管结局的改善、生活质量的提升及远期生存的延长。本期栏目，《国际循环》邀请大连理工大学附属中心医院高政南教授，从中国肥胖与CVD共病的流行病学现状出发，结合最新循证证据与国内外指南共识，深入探讨生活方式干预、代谢手术及GLP-1RA等药物在肥胖合并CVD患者中的综合管理策略，为临床实践提供科学依据与实用参考。
高政南教授
大连理工大学附属中心医院
博士生导师
大连名医，领军人才
大连理工大学附属中心医院内分泌科学术带头人
中华医学会内分泌学会委员中西医结合学组副组长
中国医师协会内分泌代谢科医师分会常委
《国际循环》：当前我国肥胖与心血管疾病共病的流行病学现状如何？这类共病患者面临着怎样的临床负担？
高政南教授 ：肥胖和心血管疾病（CVD）是全球重大健康挑战。我国2020~2022年间成人超重率和肥胖率分别为34.6%与17.8%[1]。其中，2/3的肥胖相关死亡归因于CVD[2]。
肥胖症可通过直接作用和间接作用加速CVD的发生。一方面，超重/肥胖可显著增加CVD风险[3]。超重和肥胖症人群的BMI水平与整体心衰的发病风险呈剂量依赖性正相关，BMI每增加1个标准差，心力衰竭整体发病风险显著增加29%[4]。另一方面，肥胖症是CVD的独立危险因素，肥胖症患者常合并动脉粥样硬化、冠心病、等，使心血管意外风险显著增加[5]。因此，肥胖症的管理不仅仅是体重的减轻，更要关注改善心血管等临床结局。
《国际循环》：基于最新循证证据，对于肥胖合并心血管风险的患者，您认为应当采取怎样的管理策略？特别是GLP-1RA类药物如司美格鲁肽在其中的定位如何？
高政南教授：在生活方式和营养干预基础上，减重药物已成为肥胖症的主要治疗方式之一。在目前我国获批的减重药物中，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）占据多数席位，然而既往缺乏其能带来心血管获益的研究证据。临床亟需既能管理体重、又兼顾改善心血管结局的有效手段，以更好应对肥胖与CVD的双重挑战。
司美格鲁肽的强效减重与多重代谢获益：STEP系列研究在全球范围内纳入约2.5万例超重和肥胖患者，验证了司美格鲁肽在长期体重管理中的疗效、安全性和其他健康获益。其能够实现平均约17%的体重降幅[6-8]，且减重效果持续至少2年[9-11]。STEP 1研究显示，司美格鲁肽带来的体重减轻以脂肪组织的减少为主[12]。此外，司美格鲁肽为患者带来超越减重的多重健康获益，包括但不限于减少腰围、降低内脏脂肪、降低血压、改善血脂、逆转糖尿病前期等[7,8,13-16]。
SELECT研究首次证实减重药物司美格鲁肽2.4 mg可为肥胖患者带来显著心血管获益[17]，平均随访39.8个月的研究显示，该药物在标准治疗基础上可降低主要不良心血管事件（MACE）风险达20%（HR 0.80；95%CI: 0.72~0.90；P
SELECT研究二次分析进一步揭示了司美格鲁肽（减重版）的早期临床获益，结果显示[18]：治疗6个月，与安慰剂组相比，MACE风险降低41%，心血管死亡风险降低53%，非致死性心梗死亡风险降低43%。
《国际循环》：目前国内外最新指南/共识对于肥胖患者心血管风险管理有哪些关键推荐？这些推荐对我国临床实践有哪些指导意义？
高政南教授：国内外指南高度重视肥胖患者的CVD风险管理。
指南共识的核心推荐：全面管理危险因素
2024年欧洲心脏病协会（ESC）发布的《肥胖与心血管疾病临床共识声明》强调[19]，应全面管理超重和肥胖人群的心血管多重危险因素。共识建议定期对超重和肥胖者进行2型糖尿病筛查，尤其45岁以上人群应重点关注，并通过减重和增加运动改善代谢及心血管风险（I，A）。在血压管理方面，推荐将BMI和腰围分别控制在20~25 kg/m2、男性＜94 cm、女性＜80 cm以内（I，A）。血脂异常方面，减重5%~10%可显著降低甘油三酯；载脂蛋白B（ApoB）可作为风险评估和血脂管理的重要指标（I，C）。对于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），减重10%可明显改善症状，联合气道正压通气还能进一步改善胰岛素抵抗、血脂和血压（I，C）。
《肥胖症中国诊疗指南（2024年版）》明确指出，对于超重/肥胖患者，减重治疗是降低心血管事件的有效干预措施[20]。2024年《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南》也提出，体重管理的总目标是实现个体化最佳体重并长期维持，以谋求远期结局（如心血管结局、全因死亡）的改善[21]。
司美格鲁肽获国内外指南一致推荐
基于SELECT研究等有力循证，司美格鲁肽2.4 mg获国内外权威指南高度认可。
ESC共识与欧洲心脏病学会（ESC）《慢性冠脉综合征（CCS）管理指南》一致推荐：司美格鲁肽2.4 mg用于降低心血管死亡、心肌梗死和卒中风险的肥胖症治疗[19,22]。
ESC共识建议如下：
(1)生活方式干预：成人每周至少应有150~300分钟的中等强度体力活动，或75~150分钟剧烈体力活动，以降低全因死亡率、心血管发病率和死亡率。
(2)药物治疗：超重/肥胖伴有T2DM的患者，应考虑使用可改善体重的降糖药（如胰高血糖素样肽-1受体激动剂，GLP-1RA）来减重（Ⅱa，B）；对于T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，建议优先使用有明确心血管获益的GLP-1RA类降糖药物（如司美格鲁肽等）（I，A）；对于超重或肥胖的慢性冠状动脉综合征且不伴有T2DM的患者，建议使用有减重适应证的GLP-1RA司美格鲁肽，以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中风险（Ⅱa，B）。
(3)手术治疗：减重手术适应证为BMI 30~40 kg/m2，或BMI ＞27 kg/m2且伴有一种或多种肥胖相关合并症。
中国《肥胖症诊疗指南（2024年版）》明确提及司美格鲁肽2.4 mg的心血管保护作用以及SELECT研究证据：司美格鲁肽2.4 mg每周1次皮下注射可使MACE发生风险降低20%，同时降低多种心血管疾病的发生风险[20]。
《国际循环》：除了心血管保护，肥胖人群管理体重还能带来哪些多系统代谢获益？
高政南教授：从内分泌代谢视角看，肥胖是多种慢性疾病的共同上游病因。科学管理体重所带来的价值，远不止于心血管保护，更在于对全身多系统代谢健康的全面改善。
超越心血管：多器官代谢保护的循证证据
2025年《肠促胰素类减重药物临床应用专家共识》明确指出，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA类药物不仅能强效减重，更能显著改善多种肥胖相关代谢紊乱和器官功能障碍。例如，对于合并代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）且存在中度以上肝纤维化（F2或F3期）的超重/肥胖患者，该共识推荐使用司美格鲁肽以改善MASH及纤维化程度（推荐强度: A）[23]。
SELECT研究的中介分析为此提供了深层机制洞察：司美格鲁肽2.4 mg所带来的MACE风险降低，其中约80% 由体重减轻以外的因素介导，约70% 甚至超越了体重、血糖、血压、血脂等传统风险因素的改善范围[24]。
多项SELECT研究的二次分析进一步证实了其在多器官系统中的显著获益：
糖尿病预防：司美格鲁肽2.4 mg可显著降低血糖，并将糖尿病前期进展为T2DM的风险大幅降低73%，使80.3%的糖尿病前期患者血糖恢复正常[25]。
肾脏保护：司美格鲁肽2.4 mg能显著降低复合肾脏终点事件风险达22%（HR 0.78），有效延缓肾功能恶化[26]。
结语
肥胖作为一系列代谢性疾病的共同土壤，引发全身多系统的连锁健康风险。现代肥胖管理策略已从单纯的体重控制，演进为以改善心血管结局和延长寿命为核心的综合管理。基于SELECT研究等里程碑式证据，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA类药物不仅能够实现强效减重，更被证实可显著降低主要不良心血管事件风险，填补了减重药物心血管获益证据的空白。国内外最新指南共识一致推荐将这类兼具减重与心血管保护作用的药物纳入肥胖合并心血管风险患者的治疗路径，标志着肥胖管理进入心血管主动保护的新时代。
参考文献
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来源：国际循环一点号
