摘要：中枢神经病理性疼痛（CNP）是指由于中枢躯体感觉神经系统损伤或疾病所引起的慢性疼痛¹，其病因多样、治疗难度大²，许多患者存在诊断不明确或治疗不规范的难题³。基于此，医脉通特邀西安交通大学第二附属医院展淑琴教授，深入解析CNP的临床诊疗要点和治疗策略，并剖析钙
中枢神经病理性疼痛（CNP）是指由于中枢躯体感觉神经系统损伤或疾病所引起的慢性疼痛¹，其病因多样、治疗难度大²，许多患者存在诊断不明确或治疗不规范的难题³。基于此，医脉通特邀西安交通大学第二附属医院展淑琴教授，深入解析CNP的临床诊疗要点和治疗策略，并剖析钙离子通道调节剂治疗CNP的潜力，以期帮助临床医生更好地应对不同类型的CNP，为患者找回生活的宁静。
聚焦临床特点，探寻CNP的精准诊断之路
CNP通常由疾病或损伤引起，常见病因包括脊髓损伤相关中枢性神经病理性疼痛（CNePSCI）、卒中后中枢性疼痛（CPSP）、多发性硬化（MS）相关中枢性神经病理性疼痛以及帕金森病相关中枢性神经病理性疼痛（CNePPD）等1,2，其诊断既需要结合相关疾病或损伤史，也需要关注疼痛本身的神经解剖学分布1565，其诊断需满足以下条件1,5：1）既往有明确的脊髓损伤史，脊髓外伤、脊髓医源性损伤等；2）至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围；3）至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。CPSP是指缺血性或出血性脑卒中后出现的与病灶有关的躯体疼痛与感觉异常5。CPSP的发生率为3%-11%，多在脑卒中后3～6个月内发生，其发展与感觉障碍密切相关5-7。年轻、吸烟、抑郁及卒中的严重性是发生CPSP的高危因素5。CPSP疼痛部位常在中枢病变对侧肢体、面部或躯干，也会出现同侧偏身疼痛，但疼痛症状轻于对侧；疼痛性质呈烧灼样、针刺样、闪电样、压榨样、冰冻样、撕裂样，疼痛部位基本上与感觉异常分布一致55：1）疼痛位于与中枢神经系统病灶相符的受累躯体部位；2）有卒中病史，疼痛在卒中发生时或发生后出现；3）临床检查发现有与病灶相符的感觉障碍体征；4）神经影像显示相关病灶；5）排除其他可能疼痛的原因。MS相关中枢性神经病理性疼痛是一种中枢神经系统的慢性炎症脱髓鞘性疾病。50.0%～75.0%的MS患者在病程的某个时间会出现慢性疼痛，其疼痛类型通常与所受累及的神经系统有关。痛性麻木是MS中最常见的疼痛类型，45.0%患者存在这种类型的疼痛，常表现为持续烧灼样疼痛，高温或天气变化时加重，可伴有触诱发痛和痛觉过敏。疼痛通常为双侧，影响腿和足部，夜间更为严重，体力活动可加剧疼痛。原发进展性MS患者还会出现颈后、下背部或身体其他部位与颈部运动相关的短暂的电击样、放射样疼痛，持续时间一般不到2s，由弯曲颈部诱发，停止弯曲后可立即缓解1,5。MS相关中枢性神经病理性疼痛的诊断需有多发性硬化病史，且疼痛位置与受损神经解剖区域对应1,5疼痛是帕金森病患者常见的非运动症状之一，发生率为40%~85%，可分为骨骼肌肉痛、肌张力障碍痛、神经根性痛、中枢痛和静坐不能8。其中，中枢痛占比约8.5%-27%，主要表现为烧灼感、疼痛感、瘙痒感或刺痛感，但没有明显的来源，主要发生在病情较重的一侧9，常会因寒冷和轻触而加剧，如患者无法忍受床单触摸皮肤，或待在寒冷的房间里10。2024年《中国神经病理性疼痛诊疗指南》指出，神经病理性疼痛治疗在安全、有效、经济的基础上，应遵循“关口前移、早期干预、预防敏化、防治慢痛”的原则，一般首选药物治疗，适时进行微创介入治疗，酌情配合一般治疗、物理治疗、中医治疗、心理治疗等➤ 药物治疗：药物治疗通常被视为CNP的首选治疗方法11，主要包括抗惊厥药、抗抑郁药、阿片类镇痛药和大麻素类等药物5,12-13。但值得注意的是，现有治疗药物并不能完全有效缓解疼痛，且药物不良反应（ADRs）可能限制某些药物的应用，或导致治疗中断，进而降低依从性2,4。因此，CNP的药物治疗尚存在未被满足的需求。表1 2024年《中国神经病理性疼痛诊疗指南》推荐的CNP治疗药物5➤ 微创介入治疗：主要包括神经阻滞、神经毁损（化学性毁损和物理性毁损）、神经调控等，具体治疗方法有星状神经节阻滞（SGB）、连续射频（CRF）、脉冲射频（PRF）、脉冲联合连续射频（PCRF）、球囊压迫（PBC）、脊髓电刺激（sSCS）等5,14,15。
➤ 物理治疗：主要包括光生物调节疗法（PBMT）、低强度激光疗法（LLLT）、经皮神经电刺激（TENS）、扰频器疗法（ST）、体外冲击波疗法（ESWT）、重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等5,14。
➤ 心理治疗：主要包括认知行为疗法（CBT）、正念冥想（MM）、基于正念的认知疗法（MBCT）、基于正念的减压疗法（MBSR）、接受和承诺疗法（ACT）等5,12。
➤ 中医治疗：包括针灸、电针、火针、浮针、梅花针、针刀、艾灸、手法治疗（推拿、按摩、刮痧、拔罐等）、穴位注射等5,12。
立足循证证据，剖析钙离子通道调节剂的CNS治疗潜力
近年来，钙离子通道调节剂历经三代迭代，不断实现机制优化和突破，在神经病理性疼痛治疗领域展现出广阔的治疗前景。如第3代钙离子通道调节剂美洛加巴林，可选择性地结合电压门控钙离子通道的α222δ-2亚基（更多与中枢神经系统的副作用有关）解离快速，在实现有效镇痛的同时，显著降低了中枢副作用风险16。目前，钙离子通道调节剂在CNP中的疗效已得到多项临床研究的证实。➤ 加巴喷丁：
1）一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、交叉临床试验验证了加巴喷丁用于治疗CNePSCI的疗效，研究结果显示，加巴喷丁降低了患者疼痛的强度和频率，缓解了除瘙痒、敏感、迟钝和寒冷外的所有神经性疼痛症状，并改善了生活质量（P＜0.05），加巴喷丁可以作为治疗脊髓损伤患者慢性神经病理性疼痛的一线药物171）一项随机对照研究，旨在探索普瑞巴林治疗CNePSCI的疗效，结果显示，与安慰剂相比，普瑞巴林在16周内可有效降低CNePSCI患者的疼痛持续时间调整平均变化（与基线相比，P，95%CI：20.98-20.20），普瑞巴林治疗CNePSCI疗效和耐受性良好18；2）一项安慰剂对照、双盲、随机对照研究，旨在评价普瑞巴林治疗由卒中、丘脑病变、脑干梗死和脊髓病变引起的CNP的疗效和安全性，结果显示，与安慰剂相比，普瑞巴林显著降低CNP患者的平均疼痛评分（P=0.016），并显著改善患者的欧洲五维健康量表（EQ-5D）和健康状况调查问卷（SF36）评分，普瑞巴林可减少CNP患者的疼痛，改善其健康状况19。1）一项随机、双盲、安慰剂对照、3期研究，旨在探究美洛加巴林对CNePSCI的疗效和安全。研究结果显示，美洛加巴林组第14周的平均每日疼痛评分（ADPS）较基线变化与安慰剂组相比有统计学和临床相关改善（最小二乘平均差[95%CI]为−0.71[−1.08至−0.34]，P=0.001，图1）。美洛加巴林组第14周应答率高于安慰剂（应答率≥30%的比值比为1.91[95%CI：1.11-3.27]；应答率≥50%的比值比为2.52[95%CI：1.11-5.71]）。此外，相较于安慰剂组，美洛加巴林组的简易麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）评分（-2.4[−3.8至−1.1]）、平均每日睡眠干扰评分（ADSIS）（-0.71[−1.04至−0.38]）及神经性疼痛症状量表（NPSI）评分（-7.7[−11.1至−4.4]）均得到显著改善（最小二乘均值差[95%CI]）。大多数治疗相关急性不良事件为轻度，无严重安全性问题。研究说明，美洛加巴林可有效缓解CNePSCI疼痛，且耐受性良好图1 两组的每周ADPS评分
2）在上述为期14周的3期研究的基础上，继续进行了为期52周的开放标签3期延长期研究，旨在探讨美洛加巴林治疗CNP（包括CNePSCI、CNePPD、CPSP）的长期安全性和疗效。结果显示，84.8%的患者发生治疗后不良事件（TEAE），最常见的是嗜睡、外周水肿、水肿、鼻咽炎和头晕；大多数TEAE为轻度。此外，CNePSCI、CNePPD及CPSP患者的SF-MPQ视觉模拟疼痛评分均降低，分别为-2.3±21.13 mm、-17.1±35.32 mm和-17.0±24.99 mm（图2）。研究说明，美洛加巴林对亚洲CNP患者的长期治疗是安全耐受且有效的2图2 CNP患者的事后分析SF-MPQ VAS评分
该研究的事后亚组分析，纳入94例平均年龄为65.3岁的CPSP患者，旨在验证美洛加巴林对不同临床特征（如卒中类型或部位、是否存在运动无力、卒中后时间和CPSP持续时间不同）的CPSP的有效性。研究结果显示，第52周时，CPSP患者的SF-MPQ视觉模拟量表（VAS）评分较基线的最小二乘平均变化为-17.0（95%CI：-22.1至-11.9）mm（图2），亚组中SF-MPQ VAS评分的最小二乘均值变化无差异。大多数TEAE为轻度或中度。研究说明，无论患者的临床背景如何，美洛加巴林治疗CPSP有效且耐受性良好20图3 第52周时CPSP患者的SF-MPQ VAS评分
综上，钙离子通道调节剂在CNP的临床治疗中展现出广阔的应用前景，其中，以美洛加巴林为代表的第3代钙离子通道调节剂，有望为CNP患者提供新的治疗选择，进一步推动CNP治疗向更优水平发展。
总结
从脊髓损伤后顽固的“束带样痛”，到卒中后对侧肢体的“烧灼样痛”，每种类型的CNP都有其独特的临床密码，而诊断的关键，既要追溯明确的中枢损伤或疾病史，也要捕捉疼痛的神经解剖学分布特征。此外，在治疗方面，现有药物虽能缓解部分患者的CNP，但“疗效有限、不良反应”仍是未解难题。新一代钙离子通道调节剂美洛加巴林凭借独特机制，更好的平衡了疗效和安全性。目前，美洛加巴林在脊髓损伤、卒中后CNP中已展现出治疗潜力，为患者的长期疼痛管理带来新的选择和希望。期待未来，随着更多循证证据的积累，这一创新疗法能够早日获批应用于临床，让被CNP困住的生命，重新找回无痛的可能。
专家简介
展淑琴 教授
主任医师/教授/博士生导师
西安交通大学第二附属医院神经内科主任
西安交大医学部“名师”
陕西省国际医学交流促进会神经内科专业委员会主任委员
国家卒中学院西北分院副院长
陕西省医师协会神经内科医师分会副会长
陕西省卫生健康委百万减残工程专家委员会副主任委员
陕西省卒中学会常务理事
陕西省卒中学会神经介入分会常委
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来源：医脉通神经科
