摘要：最近，POZ报道了美国卫生与公共服务部对《成人与青少年HIV抗逆转录病毒治疗指南》进行了更新。新版指南在HIV治疗、合并症管理和特定人群治疗方面做了很多修订和新增。

最近，POZ报道了美国卫生与公共服务部对《成人与青少年HIV抗逆转录病毒治疗指南》进行了更新。新版指南在HIV治疗、合并症管理和特定人群治疗方面做了很多修订和新增。

这次更新的HIV治疗指南旨在提高治疗效果并减少副作用。新版指南强调为患者量身定制治疗方案，特别是对于有合并症、特殊人群以及依从性困难的患者，并提供了关于长效注射药物和新药物相互作用的最新建议。

抗逆转录病毒治疗

新版指南中，依然作为HIV感染者首选组合的有，必妥维(BIC/TAF/FTC)，达可挥+特威凯（DTG/TAF/FTC)，舒发泰+特威凯（DTG/TDF/FTC)，阿奎特（DTG/TDF/3TC )，多伟托(DTG/3TC)或医生推荐的其他单剂组合，详情见上表。

其中，一个重要的改动是关于启动抗逆转录病毒治疗的推荐。推荐的一线治疗方案在临床上表现出了很好的疗效，药物对耐药性的防护较高，每天只需要服用一次，而且耐受性不错。

之前被列为“适合大多数HIV患者的推荐初始方案”的多替拉韦（DTG）/阿巴卡韦（ABC）/拉米夫定（3TC）;（Triumeq/绥美凯）现在被移到了“适合特定临床情境下的初始方案”。

这是因为阿巴卡韦（ABC）需要进行HLA-B*5701过敏测试，而且它与心血管风险增加有关。

同时，含有加强型埃替拉韦（EVG）、拉替拉韦（RAL）或加强型阿扎那韦(ATV)的方案，以及利匹韦林(RPV)/ 替诺福韦(TDF) / 恩曲他滨(FTC);（Complera/康普莱）这些方案，由于药片多、副作用较大或者耐药性屏障低，现在都不再作为初始治疗的推荐方案。

对于那些在一个非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）联合两种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）方案上出现病毒学失败的患者，指南建议可以使用多替拉韦（DTG）加上加强型达芦那韦（Prezista或Prezcobix）作为救援治疗。

如果患者无法通过每天口服药物来达到或维持病毒的抑制，那么长效注射的Cabenuva（包括卡替拉韦和利匹韦林）可能是一种可行的选择。

虽然美国食品和药物管理局（FDA）目前只批准Cabenuva用于从其他方案转换且病毒载量已检测不到的患者，但一些初步研究和临床经验表明，该方案对部分未达到病毒抑制的患者也有效。

对于那些尽管给予了大量依从性支持但仍无法实现病毒抑制，且没有对卡替拉韦（CAB）或利匹韦林（RPV）产生耐药性的患者，指南建议可以个案考虑使用Cabenuva，但需要医患双方共同商讨。

同时，指南也提醒，如果Cabenuva失败，可能会导致对NNRTI和整合酶抑制剂产生耐药性，这会限制未来的治疗选择，并增加HIV传播的风险。

此外，指南还为那些已经实现病毒抑制的患者提供了优化治疗的建议，特别是对有耐药性或服药困难的患者，新增了转换策略的临床试验数据的详细讨论。

合并症管理

指南针对HIV和乙肝（HBV）合并感染者提出了一些更新的建议。

随着越来越多的人选择不含NRTI或仅含拉米夫定（3TC）的抗逆转录病毒治疗，维持对HIV和HBV同时有效的药物（如替诺福韦或丙酚替诺福韦），或添加针对乙肝的药物（如恩替卡韦 ，商品名Baraclude）变得尤为重要。

指南建议在开始不含或仅含少量NRTI的治疗前，对乙肝状态不明的患者进行HBV筛查，并对乙肝检测阴性的患者进行乙肝疫苗接种。除了少数需与乙肝专家协商的特殊病例外，指南不再推荐使用聚乙二醇干扰素治疗。

专家小组指出，约有4%的HBV/HIV合并感染者也患有丁型肝炎（HDV），这可能引发更严重的肝脏问题，因此建议对这些患者进行HDV筛查。

指南还对HIV和结核（TB）合并感染者的治疗提出了更新建议，包括对于接受异烟肼和利福喷丁治疗潜伏性结核的患者需要调整多替拉韦（DTG）的剂量。

并建议长效注射型卡替拉韦（CAB）、利匹韦林（RPV)或来那卡韦（商品名Sunlenca）不要与利福霉素类药物联合使用。

特殊人群

在“HIV与老年人”部分中，新增了一个关于HIV与免疫老化的内容，并扩展了对老年HIV患者非AIDS并发症的讨论。基于REPRIEVE试验的结果，指南建议使用他汀类药物来降低心血管疾病的风险。

关于HIV感染的跨性别者，指南根据最新的全国调查和监测数据更新了该人群的HIV流行情况，并更新了抗逆转录病毒药物与性别肯定激素治疗之间的相互作用。

讨论了HIV阳性跨性别者使用激素治疗的心血管风险，并更详细地分析了跨性别成人和青少年在获取医疗服务和维持HIV抑制方面可能遇到的障碍。

有物质使用障碍者的部分新增了关于不稳定住房对HIV治疗和抗逆转录病毒依从性的影响，并扩展了关于有物质使用问题人群使用Cabenuva的内容。

指南还增加了关于赛拉嗪(Xylazine)的信息。这种添加剂可能被用于芬太尼等阿片类药物中，与CYP3A4抑制剂（如利托那韦或考比司他）相互作用，进一步增加了药物过量的风险。

新增的章节为正在考虑或已经接受实体器官或干细胞移植的HIV感染者提供了抗逆转录病毒治疗管理的指导。专家强调，移植前后保持病毒抑制至关重要。

由于预防器官排斥的免疫抑制治疗和预防机会性感染的用药会增加患者的药物负担和相互作用风险，因此，指南建议对需要移植的HIV感染者进行术前、术中和术后的多学科团队管理。

其他更新

关于治疗依从性，指南强调，解决社会健康决定因素对于在整个HIV治疗过程中提高依从性至关重要。新增的章节中指出，指导HIV患者顺利过渡到不同的医疗系统，以确保持续护理是非常重要的。

此外，指南更新了抗逆转录病毒药物与近三年新批准药物之间的相互作用数据，并删除了关于不推荐使用的抗逆转录病毒药物的部分。

最后，最新版对一些章节进行了小幅更新，包括耐药性检测、急性和近期HIV感染、HIV感染女性的管理以及成本考量等内容。

基于非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）的方案不适合大多数HIV感染者的初始治疗，但在某些情况下可以使用。专家组目前推荐在特定临床情境下使用的NNRTI方案包括多拉韦林/替诺福韦/拉米夫定（DOR/TDF /3TC [BI]）、多拉韦林/丙酚替诺福韦/恩曲他滨（DOR/ TAF/ FTC [BIII]）以及利匹韦林/丙酚替诺福韦/恩曲他滨（RPV/ TAF/ FTC [BII]）。推荐等级参考上面表格。

所有NNRTI在病毒学失败时都有可能出现耐药性，且其耐药性屏障通常低于整合酶链转移抑制剂（INSTI）或增效蛋白酶抑制剂（PI）。

多拉韦林（DOR）可以作为单药与两种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）联合使用，或者作为包含替诺福韦/拉米夫定（TDF/3TC）的单片复方制剂（STR）。在随机试验中，多拉韦林联合两种NRTI的疗效不劣于依非韦伦（EFV）和增效达芦那韦（DRV/r）。

但多拉韦林（DOR）尚未与INSTI类药物进行对比。与依非韦伦（EFV）相比，多拉韦林（DOR）的中枢神经系统（CNS）副作用更少，对血脂的影响也优于达芦那韦（DRV/r）和依非韦伦（EFV）。多拉韦林（DOR）的药物相互作用比依非韦伦（EFV）或利匹韦林（RPV）少，且不同于利匹韦林（RPV），多拉韦林（DOR）在病载水平高和CD4计数低的患者中疗效不受影响。

利匹韦林（RPV）的副作用少于依非韦伦（EFV），且利匹韦林/丙酚替诺福韦/恩曲他滨（RPV/TAF/FTC）是所有单片复方制剂中体积最小的药片之一。然而，利匹韦林（RPV）在病载高于100,000拷贝/mL且CD4计数低于200细胞/mm³的患者中疗效较低，并且容易受到多种药物相互作用的影响。依非韦伦（EFV）由于较高的中枢神经系统副作用、报告的自杀倾向、高停药率以及多种药物相互作用，已不再推荐作为初始治疗方案。

来源：京津冀消息通