血常规直方图显著异常，红细胞碎片＞20%！

摘要：撰文| 钟苑龙血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种较少见的以微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、神经系统异常伴有不同程度的肾脏损害及发热典型五联征为主要临床表现的严重的弥散性微血管血栓-出血综合症。虽然TTP是一种较少见的疾病，但病情凶险、病死率高。案例经过患

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血栓性血小板减少性紫癜案例分享

撰文 | 钟苑龙血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种较少见的以微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、神经系统异常伴有不同程度的肾脏损害及发热典型五联征为主要临床表现的严重的弥散性微血管血栓-出血综合症。虽然TTP是一种较少见的疾病，但病情凶险、病死率高。案例经过患者男，63岁，自诉2022年5月无明显诱因下开始出现头晕，呈晕沉感，伴四肢轻微乏力，可见皮下散瘀点，偶有腹胀不适，无头痛，无胸闷、气紧，无言语不清，无吞咽困难、饮水呛咳，无畏寒、发热，无视物模糊、重影，无咳嗽、咳痰，无肢体麻木、抽搐等，病后未予重视，未作特殊处理，自觉头晕症状逐渐加重，现为进一步治疗，遂来我院门诊就诊，门诊拟“头晕查因”收入神经内科。入院检查血常规、凝血四项、肝功、肾功。血常规结果如下所示：

仪器报警血常规直方图异常，血小板直方图未见明显波峰与波谷。立即打开血小板通道对血小板进行荧光染色，使用流式计数法对血小板进行计数并对外周血进行推片复检。复检结果如下图所示：

镜下可见红细胞碎片（约占20%），未见血小板聚集，偶见血小板。肝功、肾功结果如下图所示：

AST升高、总胆红素升高并以间接胆红素升高为主，肾功能受损，结合以上结果，电话告知神内科医生，患者高度怀疑血栓性血小板减少性紫癜，病情比较危重。神内科医生请血液科会诊，患者于当天立即转入血液科治疗。转入血液科后立即进行相关治疗以及做进一步检查，网织红细胞结果、凝血功能结果、大便常规结果如下图所示：

ADAMTS13酶活性及抑制性抗体检测（外送金域）：ADAMTS13活性 1.03%，ADAMTS13活性抑制性抗体阳性。案例分析■ TTP的发生至少要有两个必要条件广泛的微血管内皮细胞损伤；血管性血友病因子裂解酶（ADAMTSI3）缺乏或活性降低。血管内皮损伤可在短期内释放大量vWF大分子多聚体（UL-vWF），血管性血友病因子裂解酶ADAMTSI3活性减低或缺乏，可使这种超大分子量的vWF不被降解。聚集的UL-vWF促进血小板粘附与聚集，在微血管内形成血小板血栓，血小板消耗性减少，继发出血，微血管管腔狭窄，红细胞破坏，受累组织器官损伤或功能障碍，从而导致TTP的发生。任何年龄都可发病，多为15-50岁，女性多见。出血和神经精神症状为该病最常见的表现，以皮肤黏膜和视网膜出血为主，严重者可发生内脏及颅内出血；神经精神状态可表现为头疼、意识紊乱、淡漠、失语、惊厥、视力障碍、偏瘫等；微血管病性溶血表现为皮肤、巩膜黄染，尿色加深；肾脏表现有蛋白尿、血尿和不同程度的肾功能损害；发热见于半数病人；并非所有病人均具有五联征表现。■ 实验室检查血象：可见不同程度贫血，网织红细胞升高，破碎红细胞>2%，半数以上病人血小板计数低于20×109/L。血生化：血清间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，乳酸脱氢酶升高，血尿素氮及肌酐不同程度升高。出凝血检查：出血时间延长，APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，vWF多聚体分析可见UL-vWF。血管性血友病因子裂解活酶：活性减低或缺乏。
本例患者为男性，主要症状以头晕为主，有消化道出血，可见皮下散瘀点；贫血Hb 39g/L、血小板减低24×109/L、推片可见红细胞碎片20%、网织红细胞升高19.88%、间接胆红素升高3.7umol/L、乳酸脱氢酶升高1267U/L、尿素氮升高9.54mmol/L、肌酐升高198umol/L、凝血功能正常、ADAMTS13活性 1.03%、ADAMTS13活性抑制性抗体阳性。依据患者临床症状及相关实验室检查，均提示为TTP。鉴别诊断DIC：两者均存在微血管内溶血、血小板减少，但典型TTP多具有可逆性神经系统改变，而DIC患者多没有，DIC凝血检查中PT、APTT多数延长，D-二聚体显著升高，而TTP无或轻度异常。HUS：多发生于儿童和青少年，发病机制与产志贺毒素的大肠杆菌或补体旁路途径的蛋白异常有关。除存在血小板减少和微血管性溶血外，存在急性肾衰竭，该三者为HUS典型“三联征”，少有发热与严重神经精神症状。肾功能损害突出，其ADAMTS13活性正常。Evans综合征：ITP合并溶血性贫血，没有微血管性溶血性贫血，外周血涂片没有破碎红细胞，一般无肾脏损害，ADAMTS13活性正常。HELLP综合征：以微血管性溶血性贫血、肝酶升高和血小板减少为特点，可有肾功能衰竭，是妊高症严重并发症，一般发生在＞20孕周及产后的妇女，ADAMTS13活性正常。巨幼细胞性贫血：重度的MA表现为溶血性贫血、神经精神异常、发热等，可在外周血涂片中找到破碎红细胞，需结合营养情况及维生素B12、叶酸、ADAMTS13检测。其他：PNH、MDS、全身感染（伴败血症）、药物（免疫机制或剂量相关毒性）、晚期恶性肿瘤（伴转移）、其他妊娠并发症（子痫与先兆子痫、妊娠期急性脂肪肝）、恶性高血压、严重肺动脉高压、自身免疫性疾病（如SLE、APS、硬皮病、结节性多动脉炎）、异基因造血干细胞移植等。总结血常规形态学检查虽然繁琐且耗时耗力，但是目前自动化仍无法完全替代人工镜检。血常规检测中发现血小板直方图异常时，一定要进行推片镜检；若镜检过程中发现红细胞碎片>2%、血小板明显减低、贫血，一定要警惕微血管内溶血，立即告知临床医生做进一步检测。参考文献：[1] 殷杰[1]，余自强[1]，等. 《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南(2022年版)》解读[J]. 中华血液学杂志，2022，43(1)：16-18. 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.01.004[2].陈灏珠钟南山、陆再英. 内科学[M] 北京：人民卫生出版社 2018