摘要：心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）以及代谢性疾病是威胁人类健康的重要慢性非传染性疾病，常常共存，相互影响，给人们带来极大的健康负担。尤其在CVD、CKD患者中扮演重要角色的常见危险因素包括肥胖、代谢综合征、血糖异常、血脂异常，高血压和促血栓形成表型，这
心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）以及代谢性疾病是威胁人类健康的重要慢性非传染性疾病，常常共存，相互影响，给人们带来极大的健康负担。尤其在CVD、CKD患者中扮演重要角色的常见危险因素包括肥胖、代谢综合征、血糖异常、血脂异常，高血压和促血栓形成表型，这些代谢紊乱可导致氧化应激、内皮功能障碍、炎症、动脉斑块和血栓形成。
4月10日，在第十二届肾脏病学新进展西湖论坛上，郑州大学第一附属医院刘章锁教授以《执一驭万和合共生——对CKM综合征的认识与思考》为题，从CKM综合征的定义与分期、筛查与评估、预防和管理三个方面，结合自身观点，全方位解读了CKM综合征新概念。本文作如下简要总结。
撰稿 | 郑州大学第一附属医院、河南省肾脏病研究中心 刘章锁
抽丝剥茧，纲举目张
——CKM综合征的定义与分期
2023年10月，美国心脏协会（AHA）发布主席建议，提出了“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”这一新概念，并对CKM定义、分期及管理进行了描述。CKM综合征定义为一种以代谢异常、CKD和CVD之间病理生理相互作用为特征的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局。包括因代谢异常、CKD或两者均存在导致CVD风险的患者和已患有CVD（可能与代谢风险因素或CKD相关或伴发）的患者。
炎症、氧化应激、胰岛素抵抗和血管功能障碍被强调为导致代谢危险因素发展、肾脏疾病进展、增强心肾相互作用和CVD发展的核心过程，代谢危险因素和肾脏病通过多种直接和间接途径进一步诱发CVD。CVD风险因素不仅包含传统动脉粥样硬化性CVD、心力衰竭等因素，还包括与CVD相关的CKD和代谢性疾病的评估。基于以上观念，根据病理生理机制、防治策略以及疾病风险，将CKM综合征分为5期（0期至4期），随着CKM分期增高，CVD风险增加。
CKM综合征的患病率随着年龄增加显著上升，尤其是在2型糖尿病患者中，CKM综合征3~4期患病率明显较高，中国和美国流行病学数据均显示，尽管男性在CKM综合征高级阶段患病率较高，但女性在所有阶段的死亡风险却显著高于男性。性别差异是研究CKM综合征不可忽视的因素。女性心血管死亡风险大于男性，这可能与女性在面对相同代谢压力时，心血管系统反应更加敏感有关（多项研究数据表明，年龄相关血管功能障碍在女性中更为明显，尤其是在代谢风险负担时），这提示女性CKM患者需要更有效和及时的管理策略。
未雨绸缪，见微知著
——CKM综合征的筛查与评估
SDOH筛查：不良健康社会决定因素（SDOH）是指影响个人和群体健康状况差异的经济、社会、环境和心理因素，涵盖从出生到衰老的所有社会环境和工作生活条件。强调对SDOH进行系统地筛查，将SDOH纳入风险预测，并将SDOH作为CKM综合征患者临床管理模型的一部分。不良SDOH通过长期应激反应，包括刺激压力激素、炎症反应以及血管高反应性，导致内皮功能障碍以及代谢紊乱，最终增加心血管死亡和全因死亡率。
生物因素筛查：生物学因素主要包括肥胖、血糖、血压、血脂等常见CVD危险因素，也包括肾功能指标、尿白蛋白肌酐比及亚临床CVD风险。建议在整个生命过程中筛查CKM风险因素，特别是针对高风险人群的筛查，将有助于早期干预，从而避免CKM综合征的进展，并降低CVD事件和肾衰竭的风险。
CKM综合征应进行全生命周期筛查及管理，尤其应从生命早期开始筛查CKM综合征的危险因素，以早期识别肥胖，并应定期对成人进行筛查，包括收缩压、血脂、血糖、肌酐和尿白蛋白/肌酐比值的测量。AHA制定的CVD事件风险预测PREVENT方程，使用临床现有常规数据来估测未来CVD绝对风险，为CKM的预防提供决策依据。
生物标志物在CKM综合征的早期诊断和预后评估中具有重要意义，当前，研究人员一直在寻求超越传统CVD风险因素的评估方法，以更精准地预测CKM综合征的CVD风险，并不断探索可能增强这一评估的新型风险标志物，如TyG-BMI指数（甘油三酯-葡萄糖-体重指数）、FGF23（血清成纤维细胞生长因子23）、糖尿病前期糖化血红蛋白水平、中期因子（Midkine）、TLR（身体总水分/瘦体重比值）等，加强对这些标志物在临床应用中的研究，以提高CKM患者的管理水平。
防微杜渐，标本兼治
——CKM综合征的预防和管理
CKM综合征不同分期管理以预防或延缓心肾疾病发生和发展为目标，凸显心肾共治理念。在所有分期中，跨学科管理和将不良健康社会决定因素纳入管理模型是CKM综合征预防和管理的首要考虑因素。
就CKM综合征预防与管理措施方面，CKM综合征1~3期侧重于预防CVD事件，CKM综合征4期侧重CKM背景下CVD管理。AHA关于CKM的主席建议推荐根据CKM综合征的不同分期给予相应的管理措施，早期（1~3期）管理以预防CVD，包括减重、降压、调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理为目标，对已合并心肾疾病的4期CKM综合征患者管理目标为提供CVD的优质诊疗，同时要以患者为中心开展多学科联合诊疗和医患共同决策。
“上医治未病，如春雨润物；良药攻既疾，似利刃破竹。”锚定坐标，洞察走向，构建CKM综合征管理新范式，书写心肾共护新篇章。
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来源：医脉通肾内频道一点号1