摘要：根据血流动力学特征，休克可分为低血容量性、血管扩张性及心源性三种类型。心源性休克是由心脏损伤导致心输出量受损，进而引起器官低灌注的综合征。传统模型认为，心输出量下降会激活神经激素，导致血管收缩以维持平均动脉压（表现为系统性血管阻力升高）。然而，心源性休克的血流

根据血流动力学特征，休克可分为低血容量性、血管扩张性及心源性三种类型。心源性休克是由心脏损伤导致心输出量受损，进而引起器官低灌注的综合征。传统模型认为，心输出量下降会激活神经激素，导致血管收缩以维持平均动脉压（表现为系统性血管阻力升高）。然而，心源性休克的血流动力学表现多样，部分患者出现低血管阻力，提示混合性休克特征。

混合性休克是一种复杂且多因素的临床综合征，以需要进行更高剂量的血管活性药物支持、病情更为严重及预后更差为特征，目前尚无统一定义。JACC: ADVANCES发表的一篇综述结合新提出的分类系统，探讨混合性休克当前的定义、分类方法、评估手段及治疗策略等。

图1 混合性休克病因及机制模型

混合休克的定义与诊断

目前，尚无统一的、基于证据的混合性休克定义。从概念上来讲，可定义为在急性心脏功能不全和血管扩张背景下出现的低血压伴内脏器官灌注不足。典型血流动力学特征包括低心输出量、低血管阻力，以及正常或升高的心室充盈压，但目前相关的诊断阈值尚不明确。

在原发性心源性休克患者中，灌注不足通常与心脏指数＜2.2 L/（min・m²）相关，这一数值是在未使用血管加压药、正性肌力药物或临时机械循环支持情况下常用的诊断阈值。

肺动脉导管是诊断混合性休克的金标准，可直接测量和计算所有相关的血流动力学参数，但如果不进行有创血流动力学监测，则很难诊断混合性休克。

表1 混合性休克潜在诊断标准

混合休克的拟议亚组和常见表型

混合性休克可由多种途径发展而来，通常始于原发性损伤，随后激活继发性病理生理机制或出现并发疾病。根据损伤发生顺序及性质，本文将混合休克分为三大类：心源性-血管扩张性休克、血管扩张性-心源性休克及原发性混合性休克（图2）。

图2 混合休克的拟议分类

1.心源性-血管扩张性休克

（1）定义

心源性-血管扩张性休克患者最初因原发性心脏疾病导致低心输出量，随后出现低血管张力，导致混合性休克。

心源性-血管扩张性休克的标准定义为最初出现单纯的心源性休克，随后出现血管扩张及混合性休克。

（2）病因

任何能引发心源性休克的疾病，在并发感染或因非感染性炎症机制加重时（或因药物血管扩张作用加重），均可能发展为混合性心源性-血管扩张性休克。

急性心肌梗死是一个典型的例子，急性心肌损伤可导致泵衰竭，并触发全身炎症反应，引发血管麻痹。急性心肌梗死和失代偿性心力衰竭是混合性心源性-血管扩张性休克的常见病因。

急性心肌炎患者初期可能表现为低输出量状态，若出现严重全身炎症反应，则可能发展为心源性-血管扩张性休克，这充分体现了炎症与心脏、血管功能障碍之间的关联，且可能与原发性混合性休克存在重叠。

系统性炎症是关键机制，可导致微血管功能障碍和氧化应激。感染或炎症性疾病也可能通过药物效应加剧休克。

2.血管扩张性-心源性休克

（1）定义

血管扩张性-心源性休克是指最初表现为血管扩张性/分散性休克，随后出现心脏功能障碍。

脓毒症是常见原因，或因基础心脏病恶化或脓毒症诱导的心肌病、心肌缺血、应激性心肌病等导致低心输出量。

（2）潜在病因

脓毒症是血管扩张性休克的典型病因，其由感染或非感染性诱因所致。过敏性休克和药物不良反应等少见病因也可导致血管舒张性/分散性休克发展为混合型血管舒张性休克。

患有基础心脏疾病（如心肌病、严重瓣膜性心脏病）的患者，在基线状态下可能处于代偿状态，在液体负荷和全身应激后病情恶化，从而无法在脓毒症状态下维持正常的心输出量。

多种机制可导致新发心功能障碍，包括脓毒症诱导的心肌病、心肌缺血、应激性心肌病或新发瓣膜病变（如感染性心内膜炎）。

对于大多数患者而言，脓毒症诱导的心肌病本身并不会导致混合性血管扩张性-心源性休克，仅当客观证据显示心输出量异常降低时才能诊断。

感染性心内膜炎是混合性血管扩张性-心源性休克的特殊病因，初始脓毒性休克可能因瓣膜破坏并发心源性休克。在严重全身性感染患者中，病毒直接损伤心肌、缺氧诱导的心肌功能障碍、全身炎症反应、微血管血栓形成以及内皮功能障碍等因素共同作用，同时引发心源性和血管扩张性休克，从而导致混合性血管扩张性-心源性休克的发生。

3.原发性混合休克

（1）定义

原发性混合性休克是指单一疾病过程同时或相继引发的心源性和血管扩张性休克。多种原发性全身性损伤可同时或先后导致心输出量降低和血管麻痹，从而引发原发性混合性休克。

（2）潜在病因

常见病因包括心肺复苏后综合征和心脏手术后休克。患者可能对液体复苏短暂反应，但需正性肌力支持，甚至发展为血管麻痹。药物过量或联合使用也可能触发此类休克。

心脏骤停后综合征和心脏术后综合征是目前最常见的原发性混合性休克病因。这两种疾病的共同特征是：临床病程早期即出现心肌收缩功能障碍，随后发生血管麻痹，通常伴有心肌舒张功能障碍及毛细血管渗漏导致的血容量相对降低。

多种单一药物（如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、具有血管扩张作用的β受体阻滞剂、α₂受体激动剂以及三环类抗抑郁药）过量或多种药物联合过量，均可同时引发心源性休克和血管麻痹。

暴发性急性心肌炎、感染性心内膜炎或严重全身性感染也可能同时产生心源性和血管扩张性效应，表现为原发性混合性休克。

混合休克的诊断评估

1.混合性休克的临床特征

混合性休克患者通常表现为严重休克或休克进行性加重，具体表现为依赖血管加压药维持血压，同时伴有临床和实验室检查证实的灌注不足及终末器官功能障碍。

患者通常先出现典型的心源性或血管扩张性休克体征，随后逐渐出现灌注不良或灌注恶化迹象，且对血流动力学支持的需求不断增加。

混合性休克发生的一个关键指标为：与初始诊断的单纯性心源性或血管扩张性休克相比，临床和血流动力学表现出现预期外的逆转，或在心输出量和全身血管阻力评估方面出现相互矛盾的结果。

中心静脉或混合静脉血氧饱和度可作为提示混合性休克发生的生物标志物，但必须结合动脉氧合状态、血红蛋白水平和代谢需求进行综合解读。

对于初始表现为心源性休克表型的患者，若出现混合静脉血氧饱和度异常升高或体检提示血管扩张（如四肢温暖、远端脉搏有力、脉压增宽伴舒张压降低），或提示向混合性休克转变。

相反，对于初始表现为血管扩张性休克表型的患者，若出现混合静脉血氧饱和度异常降低或体检提示血管收缩（如四肢冰凉、远端脉搏微弱、脉压变窄伴收缩压降低），则或提示向混合性休克转变。

原发性混合性休克患者常从一种表型向另一种表型演变，且随着时间推移，临床特征不断变化。值得注意的是，大多数混合性休克患者会存在中性粒细胞增多、中性粒细胞与淋巴细胞比值升高以及炎症标志物（如C反应蛋白、细胞因子）水平升高等全身炎症反应的证据；部分患者可能合并发热，但这些表现均非感染特异性。

对于混合性休克患者，应全面评估感染状况（包括进行血培养和影像学检查），并在排除感染前及时启动经验性广谱抗菌药物治疗，并在可能的情况下移除潜在的导管或导线相关感染源。

2.血流动力学监测

在不进行有创血流动力学监测直接测量心输出量和全身血管阻力的情况下，很难准确诊断混合性休克。

肺动脉导管是诊断混合性休克的金标准，可提供实时、连续的有创血流动力学监测，测量双心室充盈压、心输出量和全身血管阻力，有助于评估治疗反应并调整治疗方案，以达到治疗目标。

若肺动脉导管无法获得或不可行，则可通过微创（动脉脉搏轮廓监测）或无创（超声心动图）检查估算心输出量，并根据这些估算值推算全身血管阻力。

3.心脏评估

对于有混合性休克证据（尤其是血管扩张性-心源性休克）的患者，需评估是否存在新发或加重的心脏功能障碍。

应通过心脏生物标志物检测和心电图检查评估是否存在心肌缺血。床旁超声心动图同样是一项关键的诊断检查，不仅有助于识别可提示缺血的室壁运动异常，还能提供有关心脏结构和功能的宝贵信息，以明确导致心脏功能受损的因素。

值得一提的是，心室收缩功能异常既非心输出量降低的必要条件，也非充分条件，因此有必要进行针对性的血流动力学评估，以明确诊断。若急性心肌缺血与心脏功能障碍相关，则应考虑进行冠状动脉造影检查。

混合性休克的管理

1.液体管理

对于混合性休克患者，在评估容量反应性后，若无明显淤血，可谨慎给与晶体液冲击治疗（3-4 ml/kg），但仅依靠静态充盈压并不能可靠地预测容量反应。

许多血管扩张性-心源性休克患者在脓毒症治疗过程中接受过液体复苏治疗，但在某些情况下可能需要进行利尿治疗，以治疗充血。

在初始复苏后，保守或限制性液体管理对大多数危重病患者有益，或适用于混合性休克患者。

2.血管活性药物

目前尚未在混合性休克患者中开展血管活性药物相关的随机对照试验，因此需借鉴心源性休克或脓毒症休克患者的治疗经验。建议根据患者的具体情况，调整正性肌力药物（用于增加心肌收缩力以达到足够的心输出量）和血管活性药物（通过血管收缩增加系统性血管阻力，以维持足够的平均动脉压）；同时停用或减少可能加剧混合性休克状态的药物剂量（如正性肌力扩张剂或镇静剂）。由于血管张力低的患者更容易受到药物扩张效应的影响，因此在选择正性肌力药物时，必须充分考虑其血管特性（即血管收缩或扩张作用）。

3.机械循环支持

在心源性休克患者中，机械循环支持可通过改善全身和冠状动脉灌注、降低心脏充盈压、促进血管重建，减少血管活性药物的使用剂量，从而打破组织低灌注、器官衰竭和死亡的恶性循环。然而，由于混合性休克患者存在血管麻痹，机械循环支持设备对平均动脉压的提升作用或受到限制。在心源性休克患者中，机械循环支持通常通过增加心输出量来提高平均动脉压，但在混合性休克患者中，这种效果可能因低系统性血管阻力和高剂量血管活性药物的使用而大打折扣。例如，主动脉内球囊反搏（IABP）可通过降低左心室的有效后负荷来发挥作用，但在存在血管麻痹、低系统性血管阻力和需要高剂量血管活性药物支持的混合性休克患者中，其效果往往不佳。

未来研究方向

混合性休克患者的发病率和死亡率均较高，且许多重要问题尚待解决。未来研究方向或包括标准化混合性休克的定义、阐明其病理生理机制、开发新型治疗策略、优化诊断和管理方法等，具体包括以下几个方面：

•将混合性心源性和分散性休克的定义标准化，阐明混合性休克在心脏重症监护病房、医学重症监护病房和其他重症监护病房中的结局，并开发和验证可预测短期和长期生存风险的模型。

•开发可重复的混合性休克模型，以阐明混合性休克的损伤和发病新途径，并探索受损微循环和不适当血管扩张的作用。

•进行随机对照试验，探究混合性休克患者进行血管活性药物治疗的作用（例如，去甲肾上腺素与肾上腺素），评估血流动力学指标在指导初始治疗选择中的作用和时机。

•确定最佳的生理和血流动力学目标，评估侵入性机械通气策略，阐明正性肌力和血管活性药物以及临时机械循环支持的时机和作用，明确肾脏替代疗法的时机和作用。

•基于疾病，设立重症监护病房质量标准和安全指标，预防和管理危重并发症等。

•检查护理交付和人员配置模式，评估治疗策略的有效性。

•开发和验证基于机器学习或人工智能方法的临床相关聚类模型，并将因果推断方法应用于观察性注册数据。

结 语

混合性休克是一种血流动力学复杂、多因素、异质性的综合征，涉及多种病因，最终均表现为混合性血流动力学异常。

与典型休克表型相比，混合性休克患者对血管加压药的需求量更大、疾病严重程度更高、预后更差。无论初始为心源性休克还是血管扩张性休克，在发展为混合性休克的过程中，全身炎症反应对心脏和血管功能的不良影响通常是关键驱动因素。

目前，混合性休克患者尚未得到充分研究，仍缺乏共识定义，专业学会无法提出可靠的分析结果或循证建议。

有创血流动力学监测对于混合性休克患者的识别和管理至关重要，患者通常表现为心源性或血管扩张性休克晚期失代偿。

混合性休克患者需在血流动力学监测指导下，谨慎滴定并联合使用血管加压药和正性肌力药物；对于存在严重血管麻痹的患者，应用机械循环支持提高平均动脉压的疗效或有限。

鉴于混合性休克患者为最严重的难治性休克患者群体之一，因此需开展更多研究，以明确辅助治疗在这一高风险人群中的作用。

医脉通编译自：Jentzer, J, Berg, D, Chonde, M. et al. Mixed Cardiogenic-Vasodilatory Shock: Current Insights and Future Directions. JACC Adv. 2025 Jan, 4 (1) .

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来源：医脉通心内频道