崔鸣教授专访：风险与获益的双重考量——缺血性心肌病血运重建的全面评估与策略选择

摘要：缺血性心肌病（ICM）患者往往存在多种高危因素，血运重建治疗的难度大、风险高。因此，评估ICM患者能否从血运重建中获益，以及如何为其选择最优的血运重建策略，是临床决策的核心挑战。2025年8月15-16日，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会2025学术

缺血性心肌病（ICM）患者往往存在多种高危因素，血运重建治疗的难度大、风险高。因此，评估ICM患者能否从血运重建中获益，以及如何为其选择最优的血运重建策略，是临床决策的核心挑战。2025年8月15-16日，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会2025学术年会在北京国际会议中心隆重召开。会议期间，医脉通特别邀请北京大学第三医院崔鸣教授接受专访，崔教授详细阐述了ICM患者血运重建术前的评估维度，以及患者个体化血运重建方式的选择策略，并围绕ICM血运重建领域的未来发展分享真知灼见。

医脉通：ICM患者血运重建术前评估具体涵盖哪些核心维度？在评估过程中，哪些工具或因素对于预测手术风险和制定个体化决策最具价值？

崔鸣教授

北京大学第三医院

ICM是临床中常见的一类特殊人群，作为CHIP（冠状动脉病变复杂高危且有介入治疗指征患者）的主要构成，其病变通常严重且复杂，常伴有血流动力学不稳定或潜在不稳定状态，为血运重建带来巨大挑战，无论是外科冠状动脉旁路移植术（CABG）还是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。因此，血运重建术前评估至关重要，主要涵盖血运重建术的获益评估以及风险评估两大维度。

目前，在ICM患者血运重建获益证据方面，高质量的临床研究相对匮乏。现有证据表明，CABG手术有明确的获益证据，而PCI尚缺乏足够有力的循证医学证据支持其获益，但在临床实践中，PCI在此类患者中的应用仍较为广泛。在筛选可能从血运重建中获益的患者时，需要评估患者是否存在存活心肌，以及血运重建的可能性和必要性。若患者血管病变弥漫，尤其是远端血管状况较差时，无论是外科手术还是PCI，可能都难以达到解剖学和功能学上的有效血运重建。

对于ICM血运重建患者，风险评估的重要性远超获益评估。射血分数减低是外科医生和介入医生最为关注的问题之一，此类患者病变通常极为复杂，手术时间长、操作要求高，出现合并症的概率较高，院内和长期主要不良心血管事件（MACE）发生率也较高。因此，术前风险评估至关重要：（1）外科评估：可采用EURO SCORE或SinoSCORE等评分系统评估手术风险；（2）术者经验评估：经验丰富的术者对于手术可行性和风险的判断往往更为关键。此类手术对术者要求极高，只有具备丰富经验的术者，才能更好地应对手术过程中的复杂情况，降低手术风险；（3）解剖学评估与术式选择：可借助SYNTAX评分系统，该评分系统在指导治疗策略选择方面已获得循证医学证据的支持。

医脉通：哪些患者可能从血运重建中获益？如何基于患者个体化特征选择最适宜的血运重建方式？

崔鸣教授

北京大学第三医院

血运重建的方式主要包括CABG和PCI。基于现有指南证据及推荐，CABG应作为首选策略。当患者存在CABG禁忌证或手术风险过高，且冠状动脉解剖结构适合PCI时，可考虑尝试PCI。

值得注意的是，ICM患者并非均能从血运重建中获益，精准识别能够从血运重建中获益的患者是当前研究的热点。例如，已发生大面积心肌梗死或血管条件极差的患者，通常无法从血运重建中获益。而存在急性冠状动脉综合征（ACS），或未来发生ACS风险较高的患者，或可从血运重建中获益。

在术式选择方面，需要结合患者的身体状况和病变程度进行综合考量。年轻患者合并复杂病变时，如冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）或严重钙化病变等，通常更适合进行CABG。而对于高龄、一般状况差、合并症多，存在外科手术禁忌或高危风险的患者，若其病变解剖结构相对简单，可以选择行PCI。

医脉通：当前ICM血运重建领域还存在哪些亟待解决的问题或挑战？对于该领域的未来发展，您有何展望？

崔鸣教授

北京大学第三医院

在当前ICM的治疗背景下，尽管指南指导的药物治疗（GDMT）已较为完善，且心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心脏复律除颤器（ICD）等器械治疗日益普及，血运重建能否为患者带来确切的临床获益，以及最佳血运重建方式的选择，仍有待进一步明确。这一问题的解答亟需更多高质量、大规模临床研究的支持。目前，相关研究已受到多个国家及医疗机构的关注，证据体系正逐步完善。

值得注意的是，接受血运重建治疗的ICM患者病情通常较为危重，无论是选择CABG还是PCI，均必须强调多学科团队协作的重要性。以PCI为例，治疗过程并非仅由冠脉医生独立负责，而是需要联合心力衰竭、心脏重症、心脏影像科、麻醉科以及心外科等多学科力量，共同完成患者评估、治疗策略制定、手术实施以及术后维护等全流程工作，以保障治疗效果与患者安全。

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