摘要：手术是肿瘤治疗的重要手段之一，是早中期患者的首选治疗方式。部分术后病理有高危因素或者分期相对靠后的患者在手术后还需要接受一定周期的辅助治疗以降低复发风险。广大病友十分看重自身有无手术机会，并对术后辅助治疗的选择给予高度重视，却对术后复查缺乏足够认识。
作者：闵
手术是肿瘤治疗的重要手段之一，是早中期患者的首选治疗方式。部分术后病理有高危因素或者分期相对靠后的患者在手术后还需要接受一定周期的辅助治疗以降低复发风险。广大病友十分看重自身有无手术机会，并对术后辅助治疗的选择给予高度重视，却对术后复查缺乏足够认识。
我们经常遇到有病友自述术后感觉恢复不错，想起来复查就去，想不起来就算了，直到突然某一天感觉身体不适再去医院检查才发现已有不止一处复发转移灶，此时才追悔莫及。今天就借由肺癌的案例，与各位聊一聊术后复查该怎么做才能避免这种悲剧。
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指南与共识怎么说？
美国的NCCN指南与我国的CSCO指南是最常接触到的权威性治疗规范，它们为临床治疗提供参考，最大程度保证了患者在不同级别的医院能享受到同等治疗。指南与共识不仅为医生与患者制定了明确的治疗方案参考，还对如何检查、随访提出了建议。
我们先从NCCN非小细胞肺癌治疗指南（以下简称“指南”）开始，看看国外指南的随访建议如何。对于I-II期的患者，指南建议起始2-3年内每6个月做一次胸部CT并保持病史与体格检查，3年后开始每年一次胸部CT扫描；III期患者大致检查项目与前相似，频率有所区别，前3年保持3-6个月检查，3年后可降低为半年一次并保持2年，再之后保持每年一次。指南并未将PET-CT作为常规随访手段，脑部核磁也无具体频率规划，仅建议根据风险评估决定，直至复发，指南才建议加上PET-CT与脑部核磁对比。
我们接下来再看看我国诊疗指南中关于随访又是如何建议的。我国CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（以下简称“指南”）关于随访的主要建议与NCCN指南接近，细节略有不同。指南中建议术后患者前2年保持每6个月一次随访，内容包括病史及体格检查、胸部CT以及腹部B超；第三年开始，以上项目保持至少一年一次。
国内外指南给的随访建议看起来很细致，那是不是这样做就足够了呢？
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现实的复发是怎么样的？
大部分病友提起复发一般有两方面认识，一是认为复发高峰期在术后的一到两年内，只要渡过这一阶段，后面的复发风险就越来越小、越来越安全；另一方面是认为复发一般从肺内原位开始再逐步扩散到胸腔乃至远端器官。这是从复发时间与复发位置两个角度概括了肿瘤复发的模式，那大家的这个认识是否正确呢？
十年前，有研究分析发现约67.3%的患者在术后第一年内复发，26.5%在第二年发现复发，其余复发案例零星出现在第四年或者第五年[1]；其后两年，有研究发现类似情况，在I期接受SBRT放疗（体部立体定向放射治疗）后的患者中约84%的复发案例出现在前两年，7.4%出现在第三年，8.3%在第三年以后[2]；相较于早期患者，IIIA期术后的患者这种趋势更加强烈。
这样看来，复发的时间特性似乎与病友们的认识一致，起初的两年是风险最高的时期，在此后似乎随着时间线拉长复发风险越来越小。然而我国学者却发现早期术后患者的复发时间线存在两个高峰，第一个高峰与前述一致，大约出现在术后的1.6年左右，其后风险逐年降低，直到术后的第8.8年会出现第二个复发高峰[3]。
德国学者收集其国内患者数据经统计研究后也得到类似的“双峰模式”，第一个复发高峰出现在术后10个月，第二个高峰则出现在术后第八年[4]。
根据现已发表的国内外相关研究数据来看，早中期术后NSCLC（非小细胞肺癌）患者的复发曲线呈“双峰式”，第一个复发高峰通常在术后的前两年，在此之后风险逐步下降，直到5年之后可能逐步迎来第二个复发高峰期。
2014年曾有报道表明约有17%、44%以及39%的术后NSCLC患者分别发现局部复发（一般指手术切缘、吻合口、支气管残端、同侧胸壁、同侧胸膜、同侧肺或同侧区域淋巴结）、远端复发（一般指对侧肺及淋巴结，包括颈部或腹部淋巴结，以及脑、骨、肝等实体器官复发）或二者皆有形式的复发[5]。
2021年一项汇总研究综合多个临床研究发现约26.1%-52.7%的复发出现在局部，有29.0%-78.3%的复发出现在远端转移位置，仅4%-19%的患者同时出现胸腔内外双重转移，并且IIIA期的患者相对于早期患者更容易出现远端转移[6]。
北大人民医院的一项数据显示其院内2751例根治性切除的肺癌病人中有17%出现复发转移，其中11.7%的患者首次复发部位在远端器官，仅4.5%的案例为局部复发[7]。
日本曾发表一项多中心研究，记录了495例早中期术后又复发的肺癌患者的具体复发部位，约40%的案例为局部复发，38%的案例为远端转移，22%的案例是二者兼具[8]。
综合既往经验以及国内外临床数据来看，早中期肺癌患者接受根治性手术后首次复发更易出现在远端器官，而非局部。
这一结论与广大病友的第一直觉不同，甚至有些背道而驰，复发并不是按照顺序由近及远，而是有可能直接跳过原发部位去到对侧肺叶乃至其他更远的器官。
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实操中如何改良？
复发的时间特性与我们的直觉相近，但其空间特性与我们的直觉有所背离，此时我们再回看指南的随访建议应该能明白为何感觉有所欠缺。随访的频率与周期并无问题，我们应当在前三年，尤其是前两年保持较为密切的随访频率，以确保安全度过第一个复发高峰，至少能够及时发现复发隐患，若安全度过前三年亦不可麻痹大意而彻底放弃随访，仍需保持至少一年一次检查随访，以保证当第二个复发高危期来临时不会疏忽遗漏。
我们需要真正注意并改良的是具体检查内容，无论是指南还是共识，其复查随访项目中主要强调了胸部CT的重要性并着重推荐，但也要注意对远端转移的提防。我国指南在胸部CT的基础上还增加推荐了腹部B超；NCCN指南提及了基于风险因素考虑脑部核磁。整理以下术后随访方面的建议，供结合自身实际情况酌情采纳，例如每逢大检查时可用PET-CT全身扫描代替各分开的局部影像检查，若出现问题再针对性做局部检查。
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总结
复发一直是萦绕在早期术后患者心头的一团乌云，没有谁期望它的发生。病友们为了延迟或者避免复发往往将重心放在高危因素的分析、术后辅助治疗的选择，将治疗看的很重，却往往忽略了对随访复查的关注，只当做例行公事。
肿瘤远比我们想象的更加狡猾，它的反扑具有时间与空间两种特性，即便超出5年也有可能复发风险反倒上升，且复发可能出现在任何位置，不一定老老实实的从局部开始，因此我们的随访计划需要做到长期而全面。
这是一场持久战，各位要保持警惕，尽量不要因为自身的麻痹大意而给肿瘤反扑的机会。
参考文献
[1].Hanna W C, Paul N S, Darling G E, et al. Minimal-dose computed tomography is superior to chest x-ray for the follow-up and treatment of patients with resected lung cancer[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2014, 147(1): 30-35.
[2]. Spratt D E, Wu A J, Adeseye V, et al. Recurrence patterns and second primary lung cancers after stereotactic body radiation therapy for early-stage non–small-cell lung cancer: implications for surveillance [J]. Clinical lung cancer, 2016, 17(3): 177-183. e2.
[3]. Zhu J, Feng X, Zhang X, et al. Time-varying pattern of postoperative recurrence risk of early-stage (T1a-T2bN0M0) non-small cell lung cancer (NSCLC): results of a single-center study of 994 Chinese patients[J]. PLoS One, 2014, 9(9): e106668.
[4]. Yamauchi Y, Muley T, Safi S, et al. The dynamic pattern of recurrence in curatively resected non-small cell lung cancer patients: Experiences at a single institution[J]. Lung Cancer, 2015, 90(2): 224-229.
[5]. Uramoto H, Tanaka F. Recurrence after surgery in patients with NSCLC[J]. Translational lung cancer research, 2014, 3(4): 242.
[6]. Stirling R G, Chau C, Shareh A, et al. Effect of follow-up surveillance after curative-intent treatment of NSCLC on detection of new and recurrent disease, retreatment, and survival: a systematic review and meta-analysis [J]. Journal of Thoracic Oncology, 2021, 16(5): 784-797.
[7]. 刘显平, 李晓, 杨帆. 非小细胞肺癌根治性切除术后复发转移模式研究进展[J]. Chinese Journal of Lung Cancer, 2022, 25(1): 26.
[8]. Takenaka T, Yano T, Yamazaki K, et al. Survival after recurrence following surgical resected non-small cell lung cancer: A multicenter, prospective cohort study[J]. JTCVS open, 2022, 10: 370-381.
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