医院、药店主动退出医保！官方出手严查，原因与行业转型全解析

摘要：近期，医疗行业一则现象引发广泛关注：多家医院、药店主动选择退出医保体系。这一异常举动背后究竟隐藏着怎样的深层原因？国家医保局迅速反应，展开严查行动，而这一事件也为整个医疗行业的转型发展带来了新的思考。

近期，医疗行业一则现象引发广泛关注：多家医院、药店主动选择退出医保体系。这一异常举动背后究竟隐藏着怎样的深层原因？国家医保局迅速反应，展开严查行动，而这一事件也为整个医疗行业的转型发展带来了新的思考。

从去年8月河南周口太康县一家民营医院主动退出医保起，类似情况逐渐增多。今年，吉林第一批解除医保协议公告显示，有153家定点医药机构，其中49家主动申请解除；呼和浩特、内蒙古鄂尔多斯等地也有数十家民营医院主动“退出”。与此同时，药店的退出潮更为猛烈。截至今年5月，内蒙古赤峰市就有964家定点医药机构主动申请解除医保协议，其中药店门店占698家，占比超72% 。北京、河北、河南、苏州等地，今年以来退出医保的药店已超千家。

为何曾经视为“金字招牌”的医保定点资格，如今却被不少医院、药店“抛弃”？民营医院方面，一方面是主动转型需求。当下定点医疗机构竞争激烈，医保不再能像过去那样为民营医院带来稳定患者来源，大量医保患者流向公立医疗机构。在此情形下，部分民营医院为追求更高利润和更少政策限制，选择主动转型。例如，一些民营医院开始向高端医疗服务方向发展，提供个性化、特需化的医疗服务，这类服务往往超出医保范畴，所以选择退出医保体系，以便灵活定价和运营。另一方面则是被动压力。随着医保支付方式改革，对医院控费、药品耗材和诊疗项目要求更为严格。部分民营医疗机构管理能力不足，尤其是成本控制能力欠缺，违规扣款导致严重亏损。如有的民营医院在医保报销审核中，因过度诊疗、药品加价等问题被多次处罚，不堪重负之下只能退出医保。

药店主动退出医保，关键在于监管趋严下的“风险规避”。自2024年起，零售药店首次被纳入每年例行的医保飞检。今年中纪委在全国开展医保基金管理突出问题专项整治，国家医保局从5月起对内蒙古部分盟市的定点医疗机构和药店开展飞检，实现两定机构飞检全覆盖。在强监管态势下，一些药店担心自身存在的违规行为被查出，如串换药品、虚假销售记录等，将“主动退保”当作风险规避手段。相较于被强制解除医保协议，主动退出对门店声誉负面影响相对较小，或许能规避被公开通报、纳入失信名单等严重后果。

面对越来越多的“主动退出”情况，国家医保局果断出手。今年9月发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则(草案)》公开征求意见。草案明确，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。核查未发现问题的，可解除或不再续签服务协议；若核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，需按规定处理后，方可解除或不再续签服务协议。这意味着，即便主动退出医保，只要过去1 - 2年存在违规使用医保基金行为，一样会被追责。广东、内蒙古等地已先行试点，规定主动退出的机构，可能被复核过去1 - 2年的基金结算费用。

在这一事件背后，医院和药店也都在积极寻求新的发展路径。零售药店领域，即时零售成为“新增长极”。米内网数据显示，2024年零售药店终端药品市场份额上升，其中实体药店（含即时零售）药品销售额达4981亿元，同比增长2.3% ；网上药店（B2C平台）药品销售额达758亿元，同比增速放缓至14.4%，但占比持续提升至约13% 。2024年药店即时零售（药品 + 非药品）销售规模达487亿元，较2023年增长31.3% 。随着“互联网 + 医保服务”政策出台，线上医保支付不断扩容，“外卖买药，医保支付”模式逐渐成为民众购药新常态，为医药即时零售发展注入强大动力。