摘要：肿瘤药物相关血小板减少（CTIT）是肿瘤治疗中常见的不良反应，其发生与多种因素有关，包括化疗药物的骨髓抑制作用、放疗对造血系统的损伤以及免疫治疗和靶向治疗的不良反应等。CTIT可导致出血风险增加、治疗剂量降低以及治疗延迟，从而影响患者的预后和生活质量。促血小板
病例简介
患者女，60岁，ECOG评分1分
主诉：确诊宫颈癌1年余，综合治疗2周余
现病史：2023年4月12日，患者因绝经后阴道不规则出血半20天，至郑州市金水区总医院检查，TCT显示为高级别鳞状上皮内病变，可疑癌，HPV16阳性，MR检查显示子宫颈前、后壁占位性病变，考虑恶性可能性大。后于2023年4月17日进行会诊，病理检查确诊为宫颈鳞状细胞癌，PET-CT显示子宫腔增粗，代谢增高，考虑恶性病变，T5-T6水平纵隔8区、双侧膈肌脚后方、腹膜后及左侧髂血管旁多发软组织结节影，代谢增高，考虑多发淋巴结转移；余纵隔2、3A、4、7区多发软组织结节影，代谢未见异常，考虑多发良性淋巴结。结合临床明确诊断为宫颈鳞癌四IVB期，患者拒绝免疫治疗，于2023年4月21日及5月13日行TC方案化疗2周期，过程顺利，遂于2023年5月23日至6月26日予宫颈癌姑息放疗。2023年8月15日、9月5日、9月26日、10月24日使用多西他赛100mg+顺铂100mg化疗4周期，过程顺利，期间常规复查。2024年10月30日复查PET-CT，考虑多发淋巴结转移，考虑疾病进展。于2024年11月1日就诊，行超声引导下左侧锁骨上淋巴结穿刺活检，病理提示左锁骨上淋巴结)见异型细胞巢，符合癌浸润/转移。
基线检查
影像学检查
PET-CT（2024年10月30日）：左侧锁骨上区及右侧膈肌脚后方多发软组织结节影，代谢活跃，考虑多发淋巴结转移
病理检查
2024年11月1日行超声引导下左侧锁骨上淋巴结穿刺活检，病理提示左锁骨上淋巴结见异型细胞巢，符合癌浸润/转移
实验室检查
血常规（2024年11月2日）：红细胞3.52×10/L；血红蛋白114g/L；白细胞3.53×10/L；血小板135×1012 9 9/L
PD-L1蛋白检测
2024年11月7日检测PD-L1蛋白，显示PD-L1（22C3）CPS：10；PD-L1（SP263）CPS：3
临床诊断
宫颈鳞状细胞癌；癌浸润/转移
治疗经过
CTIT首次发生与治疗（2024年11月）：
11月7日接受“多西他赛+顺铂”联合贝伐珠单抗靶向联合帕博利珠单抗免疫治疗1周期。
11月14日院外复查显示血小板降至93×109/L，白细胞0.69×109/L，遂立即嘱咐患者返院治疗并给予升白针。
11月15日复查显示血小板67×109/L，白细胞0.78×109/L，使用升白针及rhTPO（特比澳15000U/1支/天）。
11月16日复查显示白细胞1.24×109/L，血小板56×109/L，同样给予升白针以及特比澳15000U/2支/天。
11月17日复查血常规显示白细胞恢复至4.38×109/L，但血小板回升缓慢，为71×109/L，因患者要求出院，改为口服阿伐曲泊帕40mg/d， 服用5天。
11月22日血小板明显回升至189×109/L。
图1. 第一次CTIT治疗病程图
图2. 第一次CTIT血小板结果
第二次CTIT治疗（2024年12月-2025年1月）：
12月6日予以“多西他赛+顺铂”联合帕博利珠单抗免疫治疗1周期。
12月30日予以“多西他赛+顺铂”治疗1周期，复查显示血小板49×109/L，暂停免疫治疗。
1月1日来院复查，血常规显示血小板136×109/L。
1月2日接受“多西他赛+顺铂”联合PD-1免疫治疗。
1月5日血小板降至77×109/L，给予特比澳15000U/支/天。
1月6日血小板进一步降至49×109/L，给予阿伐曲泊帕联合特比澳15000U/支/天进行治疗。
1月8日复查血小板回升至57×109/L，遂停止特比澳，改出院后口服阿伐曲泊帕40mg/d。
1月11日院外复查血小板升至84×109/L，但仍不理想，继续口服阿伐曲泊帕治疗5天。
1月20日院查显示血小板恢复至103×109/L。
图3. 第二次CTIT治疗病程图
图4. 第二次CTIT血小板结果
第三次CTIT治疗（2025年2月）：
2月4日来院再次治疗，血小板142×109/L。
2月5日开始依旧采用“多西他赛+顺铂”联合PD-1免疫治疗。
2月12日复查血常规示血小板降至40×109/L，立即连续4天给予rhTPO（特比澳15000U/2支/天）联合阿伐曲泊帕40mg/d口服治疗。
2月14日复查血小板仍为40×109/L，未再下降。
2月17日复查血小板64×109/L，开始有回升趋势，联合用药后5天，血小板回升明显，对于IV级骨髓抑制效果明显。
图5. 第三次CTIT治疗病程图
图6. 第三次CTIT血小板结果
病例总结
该患者因绝经后阴道不规则出血确诊宫颈鳞癌IV期伴多发淋巴结转移，接受同步放化疗、靶向及免疫治疗，在抗肿瘤治疗过程中多次出现CTIT，通过采用rhTPO联合阿伐曲泊帕以及阿伐曲泊帕单药治疗，恢复了血小板水平。第一次CTIT发生时，先给予升白针和特比澳治疗，后给予阿伐曲泊帕，5天后血小板恢复；第二次CTIT发生时，给予特比澳和阿伐曲泊帕联合治疗，随后单独使用阿伐曲泊帕，血小板逐渐恢复；第三次CTIT发生时，给予特比澳联合阿伐曲泊帕治疗，患者血小板水平迅速回升。阿伐曲泊帕在多次CTIT事件中均展现快速升高血小板的作用，其口服便利性有效解决了院外管理难题，避免了因血小板减少而导致的治疗中断或延迟，保障了肿瘤治疗的顺利进行。
病例点评
CTIT是抗肿瘤药物常见的不良反应之一，在抗肿瘤治疗患者中发生率高达21.8%，严重影响患者的治疗效果和生活质量2。当前临床面临双重困境：一方面，抗肿瘤治疗患者出院后血常规监测依从性不足，总体依从性仅78.18%，47%患者因距离医院较远难以规律检测3；另一方面，院外CTIT管理体系尚不完善。一项美国真实世界数据显示，超过2/3的CTIT事件发生在院外，凸显院外管理缺口骨髓抑制引发的血小板减少症长期困扰临床，目前药物的多样性和丰富性为临床和患者带来了更多的选择。在院内床位资源紧张背景下，口服药物凭借便捷性成为重要补充。根据《CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2024版）》，TPO-RA类药物被明确推荐用于CTIT管理5。此类药物与rHTPO虽均具疗效，但给药方式存在差异：rHTPO需注射给药，适用于院内；而TPO-RA类药物作为口服制剂，患者可每日口服使用，提高了治疗依从性及便捷性。既往研究显示，TPO-RA能有效提升化疗患者血小板计数，保障抗肿瘤治疗连续性作为TPO-RA类药物之一，阿伐曲泊帕具有起效快、疗效显著的特点，且无金属螯合基团和潜在肝毒性基团的TPO-RA，兼顾药物有效性与安全性。一项回顾性研究对比阿伐曲泊帕联合rhTPO与rhTPO单药治疗的CTIT患者，结果显示联合组在血小板升高速度（达50×10999/L时间均显著缩短）、凝血功能改善（APTT、TT及血小板峰值更优）方面表现优异（P＜0.05），且未增加经济负担及不良反应发生率。分析其原因为阿伐曲泊帕与TPO受体特异性结合位点和rhTPO不同：阿伐曲泊帕与TPO受体跨膜区结合，而rhTPO作用于胞外区。二者联合可产生叠加效应，使巨核细胞数量增加，进一步增强血小板生成能力7《CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2024版）》明确指出对于上一个化疗周期发生过2级以上CTIT的患者或出血风险较大的患者，建议给予二级预防治疗（1B类)。二级预防的核心在于早期干预，旨在降低后续治疗周期中CTIT的发生率，减少因血小板减少导致的治疗延误和剂量调整，从而保障抗肿瘤治疗的顺利进行。在本病例中，患者首次发生CTIT后，临床团队应高度重视二级预防的必要性。具体而言，在首次CTIT事件发生并得到有效控制后，应在下一周期化疗前，提前启动预防性治疗措施。这包括评估患者的具体情况，如血小板减少的严重程度、出血风险、既往治疗反应等，以制定个性化的二级预防方案。
实际上，该患者化疗后多次出现严重骨髓抑制，临床团队采用rhTPO联合阿伐曲泊帕及单药阿伐曲泊帕方案，取得显著疗效。该病例证实了以下管理要点：强化院外监测，需反复强调出院患者血常规复查的重要性，血小板减少常隐匿发生，院外未及时干预可能引发严重风险；阿伐曲泊帕的口服便捷性及快速起效特性，使其成为院外管理的优选方案；rhTPO联合阿伐曲泊帕联合用药通过不同作用位点协同增效，为复杂病例提供新治疗模式。
未来，需有效开展院外管理并进一步建设CTIT全病程管理。全病程管理是在慢病治疗中，通过实施全程管理理念，使患者获得最大的生存获益和生活质量的提高。在CTIT管理领域，其重点在于"诊断-治疗-院外管理"三大环节。具体而言，需建立从早期精准诊断、个体化治疗决策、院外动态监测到终身随访的管理体系，确保患者在专业医疗指导下完成从治疗启动到终末的全生命周期管理，使患者获得持续性、个性化的健康管理服务。
作者简介
肖艳 教授
副主任医师
中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会青年委员
中国老年保健协会妇科肿瘤专业委员会委员
河南省医学会妇科肿瘤分会青年委员
河南省医学会妇科肿瘤分会放射治疗学组委员
河南省抗癌协会肿瘤康复专业委员会青年委员
擅长子宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌、外阴癌等妇科肿瘤的诊疗，尤其对晚期、持续性、复发及转移的宫颈癌、子宫内膜癌的治疗有丰富的经验。在全省率先应用三维后装、近距离插植技术治疗妇科肿瘤。第一作者发表SCI论文4篇，国家核心期刊4篇，获得专利3项，主持省级课题1项。对晚期宫颈癌的靶向治疗和免疫治疗的研究，分别在美国妇科肿瘤协会（SGO）和欧洲肿瘤内科学会(ESMO)中发表。作者简介
杨柳 医师
河南省肿瘤医院 妇科七病区
主治医师，硕士研究生
毕业于武汉大学
参考文献:
1.中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识（2023年版）. 中华血液学杂志,2023,44(7):535-542.
2.中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 中国肿瘤药物相关血小板减少诊疗专家共识(2023版).中华医学杂志,2023,103(33):2579-2590.
3.梁冠冕,黄静,吴怡,等. 恶性肿瘤患者健康信念与化疗间歇期血象监测依从性的调查分析. 浙江医学. 2015,37(20):1707-1709
4.Weycker D, Hatfield M, Grossman A, et al. Risk and consequences of chemotherapy-induced thrombocytopenia in US clinical practice. BMC Cancer. 2019 Feb 14;19(1):151.
5.CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2024版）
6.Leader A, Hofstetter L, Spectre G. Challenges and Advances in Managing Thrombocytopenic Cancer Patients. J Clin Med. 2021 Mar 11;10(6):1169.
7.丁延,苏玉婷,戴春华. 马来酸阿伐曲泊帕治疗化疗相关血小板降低症的效果. 巴楚医学,2022,5(1):34-39.
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撰写：Atopos
审校：Dreams
排版：Barco
执行：Squid
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来源：医脉通肿瘤科
