摘要：在慢性肾脏病（CKD）患者的并发症中，高血压是最常见、最重要的，其管理是延缓CKD进展、降低心血管风险的核心环节。随着近年来多项里程碑式随机对照试验结果公布，血压管理目标值的设定及管理策略面临重要更新。

在慢性肾脏病（CKD）患者的并发症中，高血压是最常见、最重要的，其管理是延缓CKD进展、降低心血管风险的核心环节。随着近年来多项里程碑式随机对照试验结果公布，血压管理目标值的设定及管理策略面临重要更新。

4月10日，在第十二届肾脏病学新进展西湖论坛上，中华医学会肾脏病学分会现任主任委员、中国医师协会肾脏内科医师分会总干事长、解放军总医院肾脏病医学部主任蔡广研教授以《慢性肾脏病血压管理理念更新与进展》为题，梳理分析近年来CKD患者血压管理相关的临床研究数据，探讨CKD患者血压管理的现状与未来方向。

蔡广研教授

一、CKD患者高血压的流行病学与临床意义

CKD患者高血压患病率随肾功能恶化显著升高，CKD 1期到5期发病率从44.2%增加至91.0%。而且，其危害具有双重性：一方面加重肾病，另一方面促进CKD合并的心血管疾病的发生和进展。因此，血压控制是CKD患者管理的重要举措。

二、指南分歧与循证证据更新

近年来，临床已经明确CKD患者可从降压治疗中获益，包括降低病死率、减少心血管事件、减少脑血管事件以及延缓肾脏病进展等。目前，国内外都制定了相应的CKD患者血压控制指南，但各个指南所推荐的血压标准差别较大。此外，指南也建议根据患者的个体差异和临床表现来设定个性化的血压目标。因此，CKD患者在强化降压和标准降压中的获益和选择，目前尚无明确标准。

（一）强化降压的生存获益

虽然临床普遍认为强化降压可增加肾病患者获益，但暂无大型临床研究支持，现有的小样本研究的荟萃分析给予了一定数据支持：

JAMA Intern Med荟萃分析提示，强化降压降低14%的CKD 3~5期患者死亡风险。

MDRD试验和AASK试验的荟萃分析中，强化降压可改善显性蛋白尿、肾功能较差以及年龄偏大患者的生存获益。

STEP、BPROAD和ESPRIT试验的荟萃分析显示，收缩压下降可降低患者死亡风险。

（二）强化降压的肾脏获益

有荟萃分析显示，平均动脉压与每年的肾小球滤过率（GFR）降低程度成反比。但由于样本量较小和研究时间较早（2000年），该结论未得到广泛推广。2013年的一项研究进一步论证，强化降压主要改善合并蛋白尿的CKD患者的肾脏结局，在未合并蛋白尿的患者中可改善肾衰竭风险。2023年中国一项纳入12 523例CKD患者的研究显示，随着收缩压的升高肾病进展风险增加。MDRD研究认为，在3年内强化降压未延缓GFR恶化，但4年后终末期肾病曲线发生了分离，提示强化降压在长期上有利于增加肾脏获益。此外，2023年的一项纳入7项试验的荟萃分析认为，强化降压改善CKD 4~5期患者的肾脏结局。

（三）强化降压是“双刃剑”

在获益之外，强化降压，特别是短时间快速降压可能会增加急性肾损伤发生率和新发CKD发生率。我国针对老年人、糖尿病患者和心血管高危风险人群的3个大型研究认为，强化降压对综合性肾病的发生率无显著影响。整体来说，强化降压可降低患者的死亡风险，但仍需关注可能的肾脏损伤。

（四）如何提高血压控制达标率

①关注血压测量方式

标准血压测量方式与诊室血压测量存在7.3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的差别，因此在衡量标准型、诊室型、动态型、家庭型血压时的对应目标存在差异。

②血压治疗强调长期达标

2024年韩国一项研究认为，收缩压达标时间越长，患者肾脏预后越好。目前认为，影响收缩压靶目标范围达标时长的因素包括：年龄、种族、动脉粥样硬化性心血管疾病、基线血脂、肾功能和白蛋白排泄。

③我国肾性高血压控制还需进一步改善

以＜130/80 mmHg为标准，我国肾性高血压控制提升明显，但达标率仍不超过30%。根据2024年韩国的研究结果，血压控制达标率小于50%时，由此产生的肾病改善效果较为有限。因此，未来可考虑通过推广容量改善、肾脏去神经治疗等方式进一步改善我国肾性高血压控制达标率。

三、总结与展望

强化降压可减少CKD死亡与心血管事件的风险。亚组分析或荟萃分析显示CKD患者能够从强化降压中获益，但仍需开展前瞻性研究验证。CKD合并难治性高血压的比例高，增加了高血压控制工作的难度。为有效改善我国肾性高血压控制达标率，临床应当在指南指导下充分采用综合措施进行个体化降压治疗。

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来源：医脉通肾内频道一点号1