摘要：近日，欧洲血液协会（European Hematology Association, EHA）发布了备受瞩目的《侵袭性大B细胞淋巴瘤（Large B-cell Lymphoma, LBCL）管理指南》，为这一异质性极强的恶性肿瘤提供了全面、权威的临床指导。该指
编者按：近日，欧洲血液协会（European Hematology Association, EHA）发布了备受瞩目的《侵袭性大B细胞淋巴瘤（Large B-cell Lymphoma, LBCL）管理指南》，为这一异质性极强的恶性肿瘤提供了全面、权威的临床指导。该指南由欧洲23位顶尖专家，涵盖血液学、病理学、核医学、放射肿瘤学等多个领域，并首次纳入患者代表共同制定。在最近的2025 EHA 年会上，项目核心成员、来自法国的Catherine Thieblemont教授对该指南进行了解读。本文将基于Thieblemont教授的报告，系统梳理新版指南在诊断、分期、一线治疗及后续策略中的核心要点与变革。
精准诊断与风险分层：奠定个体化治疗的基石
新版EHA指南首先强调了精准诊断和全面风险评估在LBCL管理中的核心地位。Thieblemont教授指出：“我们的共识是，所有诊断必须基于经验丰富的血液病理学专家，并采用全面的免疫组化（Immunohistochemistry, IHC）和分子检测标准。”指南推荐，IHC应至少包含CD20、BCL6、CD10、MUM1、MYC、BCL2、Ki-67和CD5等标记物，以准确界定LBCL亚型。
在分子层面，指南明确将荧光原位杂交（Fluorescence In Situ Hybridization, FISH）检测MYC重排作为关键步骤。一旦MYC呈阳性，则必须进行BCL2和BCL6的FISH检测，以识别预后极差的“双重打击”或“三重打击”淋巴瘤。Thieblemont教授补充道：“尽管细胞起源（Cell of Origin, COO）分型，如生发中心B细胞样（GCB）和活化B细胞样（ABC），具有重要的预后信息价值，但目前尚无充分证据支持其直接指导一线治疗选择。”
在分期与风险评估方面，指南确立了正电子发射断层扫描（Positron Emission Tomography, PET）的“金标准”地位。Thieblemont教授强调：“PET在评估结外病变方面远超传统的骨髓活检，并具有独立的预后价值。因此，除非怀疑合并其他血液系统疾病，否则常规骨髓活检已不再是必需的。”此外，国际预后指数（International Prognostic Index, IPI）仍是强制性评估工具，而中枢神经系统IPI（CNS-IPI）则被强烈推荐，用于指导高危患者的中枢预防策略。同时，指南也展望了新兴生物标志物的应用前景，如代谢肿瘤体积（Metabolic Tumor Volume, MTV）和循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA），认为它们比传统IPI具有更强的预后预测能力。
一线治疗新范式：基于风险分层的阶梯化策略
本次指南的最大亮点之一，是为80岁以下患者构建了基于风险因素数量的精细化一线治疗路径，打破了过去“一刀切”的R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和强的松）主导模式。
对于低风险患者（I/II期，0个风险因素），指南推荐采用4个周期的R-CHOP-21方案。Thieblemont教授解释说：“对于这类患者，我们的目标是实现治愈的同时最大限度地减少治疗毒性。若肿瘤巨大（直径>7.5厘米），可考虑增至6个周期。重要的是，若患者在足量化疗后达到完全代谢缓解，则通常无需进行巩固性放疗。”
对于中等风险患者（1个风险因素），标准治疗方案为6个周期的R-CHOP-21方案。这类患者需要在治疗中期（2-4周期后）和治疗结束时均接受PET评估，以动态监测疗效。
对于高风险患者（≥2个风险因素），指南首次将Pola-R-CHP方案（维泊妥珠单抗、利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和强的松）列为首选推荐，而6个周期的R-CHOP-21方案则作为替代选项。这一变革是基于POLARIX研究的突破性成果，该研究证实Pola-R-CHP方案相较于R-CHOP能显著改善患者的无进展生存期。
特殊亚型与复杂情况的应对策略
指南对多个临床常见的“特殊情况”给予了详细指导，体现了高度的临床实用性。
中枢神经系统（CNS）复发高风险：对于CNS-IPI评分为4-6分或特定部位（如睾丸、乳腺、肾上腺等）侵犯的患者，指南建议进行基线颅脑磁共振成像（MRI）和脑脊液检查。Thieblemont教授特别指出：“鞘内注射甲氨蝶呤因缺乏疗效已不再被推荐。大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）的有效性虽存争议，但若要使用，我们建议在全身化疗达完全缓解后给予至少2个周期。”
原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）：指南推荐采用R-CHOP-14或DA-EPOCH-R等强化方案，并明确指出应避免使用标准的R-CHOP-21方案。对于化疗后实现完全代谢缓解的患者，可豁免纵隔放疗。
原发睾丸淋巴瘤：治疗策略为6周期R-CHOP联合对侧睾丸放疗及CNS预防。
年老/体弱患者（>80岁）：指南强调了老年综合评估（Geriatric Assessment）的重要性，并推荐对身体状况尚可的患者使用R-mini-CHOP方案。对于存在心脏功能障碍的患者，应考虑无蒽环类药物的治疗方案。
二线及后线治疗：CAR-T与创新药物引领未来
对于复发/难治性LBCL，指南根据复发时间点进行了明确的治疗路径划分。
早期复发/难治（一线治疗12个月内）：对于适合接受嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的患者，指南推荐使用已获批的CAR-T产品（如Axi-cel, Liso-cel）作为标准二线治疗。Thieblemont教授表示：“这是LBCL治疗领域的重大进步，CAR-T疗法为这部分预后最差的患者带来了新的治愈希望。”对于不适合或无法接受CAR-T治疗的患者，可考虑Glofitamab（一种CD20xCD3双特异性抗体）、GemOx化疗或参加临床试验。
晚期复发（一线治疗12个月后）：对于适合移植的患者，传统的挽救性化疗联合自体干细胞移植（ASCT）仍是标准选择。对于不适合移植的患者，治疗选项与早期复发非CAR-T候选者相似。
在三线及以上治疗中，指南列举了多种选择，包括CAR-T细胞疗法、Loncastuximab tesirine（抗体偶联药物）、Tafasitamab联合来那度胺等，强调决策需高度个体化，并强烈推荐活检以明确复发后的病理特征。
远期管理与生存者关怀：从治愈到健康生活
指南最后一部分聚焦于患者的长期随访与生存质量，提出了系统性的管理建议。Thieblemont教授总结道：“治疗的结束只是一个新的开始。我们强烈建议为每位患者提供一次治疗结束后的全面咨询。”指南反对在无症状患者中进行常规的影像学监测，但建议对有资格接受CAR-T治疗的高危患者，在首次治疗结束后一年进行一次PET扫描。此外，指南还涵盖了对继发性肿瘤、心脏毒性、神经病变、疲劳和心理健康的长期监测与管理，真正实现了对患者的全程关怀。
结语与展望
本次EHA新版LBCL管理指南的发布，是欧洲乃至全球淋巴瘤领域的一次重要里程碑。它基于严谨的循证医学证据，通过多学科专家的智慧碰撞和患者的积极参与，构建了一套覆盖诊断、治疗到长期生存的全流程、精细化、个体化的临床决策框架。正如Thieblemont教授所言，这份历时六个月凝聚共识的指南，不仅为临床医生提供了清晰的诊疗路径，也彰显了欧洲血液学界在全球肿瘤诊疗领域协同创新的领导力，最终将为广大LBCL患者带来更优的生存获益和更高的生活质量。
来源：肿瘤瞭望