摘要：首先，我们要明白为什么要“去化疗”？ 传统化疗虽然有效，但“杀敌一千，自损八百”，会对身体正常细胞造成损伤，带来脱发、恶心、呕吐、免疫力下降等较大的副作用。“去化疗”方案的核心目标是：通过更新、更精准的治疗手段，在保证甚至提高疗效的同时，尽可能减少化疗的毒副作

首先，我们要明白为什么要“去化疗”？ 传统化疗虽然有效，但“杀敌一千，自损八百”，会对身体正常细胞造成损伤，带来脱发、恶心、呕吐、免疫力下降等较大的副作用。“去化疗”方案的核心目标是：通过更新、更精准的治疗手段，在保证甚至提高疗效的同时，尽可能减少化疗的毒副作用，提高患者的生活质量。

以下是您提到的三个方向的详细解读：

方向一：双免疫疗法

1. 核心思想： “松开”免疫系统的两个“刹车”，而不是一个，让患者自身的免疫细胞（T细胞）被充分激活，更猛烈地去攻击癌细胞。

2. 通俗解释：

我们的身体里有“警察”（免疫细胞），负责抓“坏人”（癌细胞）。

但癌细胞很狡猾，会穿上“隐身衣”（表达PD-L1蛋白），并告诉警察“自己人，别开枪”（通过PD-1/PD-L1通路）。第一个免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）就是撕掉这套隐身衣。

癌细胞还有第二招：它还能激活警察身上的另一个“刹车”信号（CTLA-4通路），让警察直接“休眠”。

双免疫疗法就是同时使用两种药：一种药撕掉癌细胞的“隐身衣”（抗PD-1/L1），另一种药则阻止癌细胞让警察“休眠”（抗CTLA-4，如伊匹木单抗）。双管齐下，彻底解放免疫系统。

3. 适用情况：

目前主要用于特定类型的晚期食管癌的二线或后线治疗。

通常需要检测肿瘤的PD-L1表达水平（CPS评分）和微卫星不稳定性（MSI-H） 等生物标志物，来预测是否可能有效。

著名的临床试验是CheckMate-648，证明了纳武利尤单抗（抗PD-1）联合伊匹木单抗（抗CTLA-4）相比化疗，能为晚期食管鳞癌患者带来生存获益。

4. 优点与挑战：

优点：如果起效，可能产生持久的疗效（“长拖尾效应”），因为免疫系统有记忆功能。

挑战：同时松开两个“刹车”，也可能导致免疫系统过度活跃，攻击正常器官，产生免疫相关副作用，如皮疹、结肠炎、肺炎、肝炎等，需要严密监测和管理。

方向二：免疫联合抗血管治疗

1. 核心思想： “免疫攻击”+ “断其粮草”。一边用免疫药激活“警察”，一边用抗血管药饿死“坏人”，两者还能互相增强效果。

2. 通俗解释：

癌细胞生长需要大量的营养物质和氧气，它会生出很多畸形的血管（新生血管）来为自己输送“粮草”。

抗血管生成药物（如雷莫西尤单抗、阿帕替尼）就像“后勤切断部队”，能抑制这些畸形血管的生长，从而饿死癌细胞，减缓肿瘤发展。

更重要的是，这些药物还能“改造肿瘤微环境”：原本肿瘤周围的环境（微环境）会抑制“警察”（免疫细胞）的工作。抗血管药能够改善这个环境，让免疫细胞更容易进入肿瘤内部并发挥作用。

所以，免疫药（激活警察） + 抗血管药（断粮草+改善环境） 强强联合，起到“1+1>2”的效果。

3. 适用情况：

这是目前中国临床上非常热门和成功的方案，广泛用于晚期食管癌的一线（初始）治疗和二线治疗。

对于食管鳞癌尤其显示出显著的疗效优势。多个临床试验（如ESCORT-1st, ORIENT-15等）都证明了国产PD-1抑制剂联合抗血管靶向药相比单纯化疗，能显著延长患者生存期。

通常也需检测PD-L1表达，但即使表达不高，也可能从联合治疗中获益。

4. 优点与挑战：

优点：疗效显著，有效率高，是目前很多医生的首选去化疗/弱化疗方案。副作用通常比双免疫疗法更可控。

挑战：抗血管药物有其特定副作用，如高血压、蛋白尿、出血风险等，需要定期监测血压、验尿等。

方向三：特定靶点药物治疗（靶向治疗）

1. 核心思想： “精确制导，定点清除”。先找到癌细胞的“致命弱点”（特定的基因突变或蛋白过量表达），然后使用专门针对这个弱点的“特效药”进行攻击。

2. 通俗解释：

这不是广撒网的化疗，而是“钥匙和锁”的关系。

首先需要通过基因检测（对肿瘤组织或血液进行测序）来寻找“锁”（靶点）。

如果发现了对应的“锁”，比如HER2基因扩增、CLDN18.2表达等，就可以使用匹配的“钥匙”（靶向药）去精准地打开它，从而抑制或杀死癌细胞。

举例：HER2阳性：约占食管腺癌的20%-30%。可以使用曲妥珠单抗（赫赛汀）、DS-8201（Enhertu，一种ADC药物） 等特效药，效果非常好。

CLDN18.2阳性：这是一个较新的靶点，在胃癌和食管腺癌中常见。针对它的靶向药（如佐贝妥昔单抗）已显示出巨大潜力。

3. 适用情况：

完全取决于基因检测结果。必须有相应的靶点，才能使用对应的药物。

主要用于食管腺癌，因为腺癌有更多明确的驱动基因突变。食管鳞癌的靶点较少，但目前也在积极探索中（如FGFR抑制剂等）。

这是最典型的“去化疗”方案，甚至可以完全不用化疗，只使用靶向药或联合免疫治疗。

4. 优点与挑战：

优点：精准、高效、副作用相对较小。一旦匹配成功，生活质量很高，像吃慢性病药一样管理癌症。

挑战：不是人人都有靶点，需要先做检测。且靶向药使用一段时间后可能出现耐药。

给您的最终建议：

1. 个体化选择是核心：没有任何一个方案是“最好”的，只有“最适合”某个患者的。选择取决于：

癌症类型：是鳞癌还是腺癌？

基因状态：PD-L1表达多少？有无HER2、CLDN18.2等靶点？

身体状况：能否承受潜在的副作用？

治疗阶段：是一线治疗还是后线治疗？

2. 必须咨询专业医生：您了解这些方向是为了更好地与医生沟通，但绝不能自行判断或选择。请务必在肿瘤科医生的指导下，根据全面的检查结果，制定最适合的治疗方案。

3. 临床试验是前沿：这些去化疗方案大多基于最新的临床试验。您可以询问医生是否有适合您参加的临床试验，这可能是获得前沿治疗的机会。

希望这份详细的解读能帮助您建立起清晰的概念。在与医生沟通时，您可以更有准备地提问和参与讨论。祝您或您的家人治疗顺利！

来源：肿瘤科主任李军