大批医院、药店主动退出医保！官方出手严查，背后原因与行业转型全解析

摘要：最近，“医院、药店退出医保”成了医疗圈的热门话题。从河南周口的医院“解绑医保”引发热议，到内蒙古、吉林等地超千家药店主动退出，这一现象背后藏着怎样的行业逻辑？官方又为何要对“主动退出”展开1~2年的倒查？今天，我们就来好好聊聊这事儿。

最近，“医院、药店退出医保”成了医疗圈的热门话题。从河南周口的医院“解绑医保”引发热议，到内蒙古、吉林等地超千家药店主动退出，这一现象背后藏着怎样的行业逻辑？官方又为何要对“主动退出”展开1~2年的倒查？今天，我们就来好好聊聊这事儿。

退出潮来袭：

医院药店为何“舍医保”？

1. 民营医院：从“靠医保”到“求转型”

去年8月，河南周口太康县一家民营医院主动退出医保，让“医疗机构解绑医保”进入大众视野。今年以来，类似案例不断增加：吉林第一批解除医保协议的公告中就提到，有153家定点医药机构，其中违反协议104家，另有49家医药机构主动申请解除；呼和浩特、内蒙古鄂尔多斯等地，也有数十家民营医院主动“退出”。

太康神华医院退出医保曾引热议

名单部分截图

图源：呼和浩特市医保局

根据2021年开始实行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，医疗机构可以主动申请中止、解除、或不再续签医保协议，之后「产生的医药费用，医疗保障基金不再结算」。

不过，《暂行办法》也明确指出，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。因此，「解绑医保」的情况，出现在民营医疗机构和药店中。

为啥部分民营医疗机构主动退出医保？江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清分析，核心原因有两点：

●主动转型：蔡海清提到，如今定点医疗机构的竞争非常激烈，对于部分民营医院而言，医保不能再像原来一样带来稳定的患者来源，大量的医保患者流向公立医疗机构。在这种情况下，民营医院可能主动转型追求更高的利润和更少的政策限制。

●被动压力：随着医保支付方式的改革，对医院的控费、药品耗材和诊疗项目都有了更严格的要求。部分民营医疗机构管理能力不足，尤其是成本控制能力不足的话，违规扣款带来的亏损也比较严重。

2. 药店超千家退出：监管趋严下的 “风险规避”

和医院相比，药店的退出潮更猛。截至今年5月，内蒙古赤峰市就有964家定点医药机构主动申请解除医保协议，其中药店门店占698家，占比超72%。不仅如此，北京、河北、河南、苏州、内蒙古等多地亦出现类似情况，今年以来，退出医保的药店已超千家。

作为零售药店营收的关键支柱，医保药品销售不仅实现了较高的营业额，而且能够带动非医保药品和非药品销售，同时也是药店树立市场形象和创建社会声誉的重要手段。此前，零售药店主动申请解除医保协议本不多见。但自2024年下半年以来，主动解除协议的药店数量却明显增加。

药店为啥“不爱医保”了？关键在“监管”二字。

业内认为，药店飞检与退出医保存在一定关联。核心在于监管压力引发的风险规避，本质上是监管强度与经营成本的博弈，常被视作一种被动应对策略。

●飞检成常态：2024年起，零售药店将首次被纳入每年例行的医保飞检（飞行检查），今年中纪委在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，国家医保局从5月起将对内蒙古部分盟市的定点医疗机构和定点药店开展飞检，自治区、盟市协同推进，实现两定机构飞检全覆盖。

●主动退出成 “缓冲”：此前部分药店将“主动退保”当作风险规避手段，相较于被强制解除医保协议，此举对门店声誉的负面影响相对较小，或许能规避被公开通报、纳入失信名单等严重后果。

官方出手：

主动退出也要“倒查1~2年”

定点医药机构主动退出医保，将倒查1～2年。

面对越来越多的“主动退出”，国家医保局出手了。今年9月发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（下称「草案」）并公开征求意见。

国家医保局官网截图

草案中提到，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。

对于核查未发现问题的，可解除或者不再续签服务协议；对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

简单说，就算主动退出，只要过去1～2年有违规使用医保基金的行为，一样会被追责。广东、内蒙古等地已先行试点：比如广东规定，主动退出的机构，可能被复核过去1～2年的基金结算费用。

广东省医疗保障局官方截图

早在2025年初，国家医保局便已发文明确要求，自2025年4月起，在全国范围内，对所有定点医药机构在自查自纠后开展飞行检查；与此同时，大数据监管、药品追溯码“码上监管”、医保基金负面清单制度多管齐下，构建起事前预防、事中监控、事后追责的全链条闭环监管体系。医保局还借助智能审核、穿透式复核等手段，精准打击各类欺诈骗保行为，确保每一笔医保基金都能用在刀刃上。

行业变天：

药店和医院都在“找新出路”

退出医保不是终点，行业正在悄悄转型。

1. 药店：即时零售成 “新增长极”

虽然退出医保的药店变多，但零售药店的市场并没有萎缩。米内网最新预测数据显示，2024年，零售药店终端（城市实体药店+网上药店）药品市场份额达到30.8%，比2023年增加了1.5个百分点。与此同时，零售药店终端的渠道也进一步分化。

具体来看，实体药店（含即时零售）药品销售额达4981亿元，同比增长2.3%；网上药店（B2C平台）药品销售额达758亿元，同比增速放缓至14.4%，但依旧领先实体药店，占比已持续提升至约13%。值得一提的是，即时零售渠道重要性持续提升，米内网预测，2024年药店即时零售（药品+非药品）销售规模达487亿元，较2023年增长31.3%，成为医药零售市场中备受瞩目的新兴力量。

2024年以来，随着“互联网+医保服务”等惠民政策等出台，线上医保支付不断扩容。截至2024年底，美团买药平台开通线上医保买药的连锁药店数近万家，覆盖全国近30个城市。从覆盖品类来看，绝大部分非处方药品类均可线上刷医保，部分城市还增加了处方药、医疗器械品类。

可以预见，“外卖买药，医保支付”这一创新模式，正逐渐成为民众购药的新常态，为医药即时零售注入强大动力，有望推动其在未来实现更加强劲的增长。米内网预测，如果线上医保全面放开，2030年零售药店即时零售的规模占实体药店的份额将升至32.1%。这一趋势不仅预示着即时零售将在医药零售市场中扮演越发重要的角色，更将引领整个行业迈向数字化、便捷化的新征程，为消费者提供更加优质、高效的医药健康服务。

2. 医院：从 “拼规模” 到 “拼服务”

蔡海清认为，未来的医保定点医院并不会越来越少，反而会“提质”。从长远来看，医保定点医疗机构越来越多，定点医疗机构的服务质量越来越好，这是一个大的趋势。蔡海清说，这是医保基金从『铺面扩张』转向『精细化管理』的一个必然过程。