摘要：2026年1月1日起，医保将迎来一系列重大调整，买药、报销规则全面更新。这次改革力度之大，涉及范围之广，与每位参保人的切身利益息息相关。从药品追溯码的全面应用，到医保目录的调整，再到门诊支付方式的变革，每一项新规定都将深刻影响我们的就医用药生活。今天，就为大家
紧急提醒！2026年1月起医保大变革，买药报销全是新规则，参保人必看
2026年1月1日起，医保将迎来一系列重大调整，买药、报销规则全面更新。这次改革力度之大，涉及范围之广，与每位参保人的切身利益息息相关。从药品追溯码的全面应用，到医保目录的调整，再到门诊支付方式的变革，每一项新规定都将深刻影响我们的就医用药生活。今天，就为大家详细解读这些新变化，帮助大家提前做好准备，避免在看病买药时踩坑。
从2026年1月1日起，所有销售的药品都必须实现追溯码全覆盖（住院拆零服用的药品，中药饮片和中药颗粒暂时例外） 。药品追溯码如同药品的“电子身份证”，具有唯一性，它详细记录了药品从生产、流通到销售的全过程信息。通过扫描追溯码，消费者可以清晰了解药品的来源、批次、销售去向等关键信息。
这一举措的目的在于打击倒卖药品、盗刷医保卡等欺诈骗保行为，守护医保基金安全。在购药时，消费者务必养成“一看二扫三验”的习惯：一看药品包装上是否有追溯码，坚决不买没有追溯码或追溯码被损毁的药品；二扫，结算药款时，紧盯售药人员扫描所购药品的追溯码，防止其偷梁换柱；三验，使用国家医保局微信公众号或国家医保服务平台App扫描追溯码，验证药品销售信息。如果查询结果显示“查询到仅有1次销售信息”，且确为本人购买，说明药品合法合规；若显示“非本人购买”或“查询到有2次及以上的销售信息”，则极有可能买到了回流药、串换药或假药，消费者可向售出机构索赔并举报。
此外，买药时一定要坚持索取小票。2026年起，国家要求售药的小票或发票上要标注追溯码，这是后续维权的重要凭证。同时，药物服用完毕后，妥善处置空药盒，建议撕开并撕毁追溯码，防止药盒和追溯码被犯罪分子盗用。
报销“新门槛”：医保目录大调整，这些药品不再报销
2026年1月1日起，国家医保药品目录迎来重大调整，一批药品正式退出医保报销范围。这一调整旨在让医保基金更加精准地用于治疗疾病的关键药品，保障参保人的基本医疗需求。
滋补保健类药品：医保回归医疗本质
以往，不少人用医保购买人参、鹿茸、阿胶等滋补品，或者含滋补成分的中成药，如某品牌阿胶口服液、人参健脾丸等。从明年开始，这类滋补保健类药品将不再享受医保报销。医保的主要功能是保障基本医疗需求，滋补品虽能调养身体，但并非治疗疾病的必需品。例如，感冒发烧时，阿胶并不能缓解症状。而且，这类药品价格往往较高，长期使用会占用大量医保基金额度。将它们从医保报销范围剔除，能让医保基金更好地发挥救命、治病的作用。
含珍贵动植物成分药品：平衡生态与基金负担
含有天然麝香、犀角（或人工犀角替代但价格仍高昂）等珍贵动植物成分的中成药，此次也被调出医保报销范围。以天然麝香制作的安宫牛黄丸为例，单盒价格可达一千多元，不仅给医保基金带来沉重负担，还涉及野生动物保护问题。不过，市场上大多数合规的安宫牛黄丸使用的是人工麝香，这类产品仍可按乙类药报销，药效相近且价格相对亲民，患者不必过于担忧。
保健“擦边球”类产品：明确界限，杜绝医保滥用
一些打着药品旗号，实则更像保健品的产品，如胶原蛋白口服液、非处方版奥利司他胶囊、戒烟药酒等，也被医保“拒之门外”。这些产品没有明确的治疗疾病功效，如胶原蛋白口服液主要用于美容养颜，医保不应为这类“养生开销”买单。此次调整明确了医保报销的界限，让医保资金真正用在刀刃上。
特殊剂型药品：回归必需，避免医保资金浪费
部分特殊剂型药品，如进口的短效口服避孕药、薄荷含片、维生素C泡腾片、加果味剂的儿童退烧药等，不再享受医保报销。这些剂型并非治疗必需，普通剂型完全可以满足需求，且价格通常比普通剂型贵很多。例如，某品牌果味布洛芬混悬液因添加大量糖分和香精，价格是普通剂型的两倍，医保没必要为这些“额外包装”支付费用。
预防性疫苗与避孕药品：合理划分保障重点
除国家免费接种的一类疫苗外，流感疫苗、HPV疫苗、带状疱疹疫苗等二类疫苗，以及避孕药品，都退出了医保报销范围。医保基金有限，需优先保障治疗性药品和重大疾病的医疗需求。这些预防性疫苗和避孕药品可通过公共卫生途径进行推广和普及。
门诊“新付费”：按人头付费，让医保基金花得更合理
2026年1月1日起，广东省率先实施完善普通门诊按人头付费支付方式改革，其他地区也将陆续跟进。这是医保支付方式的一项重大变革，旨在避免过度医疗，提高医保基金使用效率。
普通门诊按人头付费是一种预付制的医保付费方式。医保部门根据签约的参保人数，向医疗机构拨付一笔固定的预算资金。医疗机构负责为签约参保人提供相应的医疗服务，实行结余留用、超支不补的原则。例如，某社区医院与1万名参保人签约，医保部门按每人每年100元的标准拨款，共计100万元。如果该医院一年内在这些参保人身上的医疗费用支出为90万元，结余的10万元可归医院所有；若支出达到105万元，超出的5万元则需医院自行承担。
对于参保人来说，无需担心报销比例会受到影响。相反，这一改革有望减少个人的自付压力。过去按项目付费的方式，容易导致部分医疗机构过度医疗，增加患者和医保基金的负担。而按人头付费促使医疗机构更加注重医疗服务的质量和效率，合理控制医疗成本，从而使医保基金能够更加精准地用于参保人的医疗需求。同时，对于收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构，医保部门还会予以一定的政策倾斜，确保这些特殊群体能够得到妥善的医疗服务。
异地就医“新优化”：流程简化，报销更便捷
随着人口流动的日益频繁，异地就医的需求不断增加。2026年，医保在异地就医方面也将迎来一系列优化措施，让参保人在外地看病报销更加便捷。
在备案方面，进一步简化了异地就医备案流程，推广线上备案服务。参保人只需通过国家医保服务平台App或当地医保部门指定的线上渠道，即可完成异地就医备案手续，无需再到医保经办机构现场办理。同时，扩大了异地就医直接结算的覆盖范围，更多的医疗机构被纳入异地就医直接结算定点范围，让参保人在异地能够更方便地找到可以直接结算的医院。
在报销比例上，逐步缩小异地就医与本地就医的报销差距。对于符合异地就医规定的参保人，其在异地就医的报销比例将更加接近本地就医的报销比例，减少参保人因异地就医而产生的经济负担。此外，医保部门还加强了与异地医疗机构的信息共享和协同监管，确保异地就医费用结算的准确性和安全性，防止欺诈骗保行为的发生。
个人账户“新拓展”：家庭共济，保障更全面
从2026年起，职工医保个人账户的使用范围进一步拓展，实现了家庭共济。这意味着职工医保个人账户里的钱，不仅可以自己使用，还可以用于支付配偶、父母、子女的医疗费用，包括在定点医疗机构就医的门诊费用、住院费用，以及在定点药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用。
例如，小李是一名职工医保参保人，他的母亲生病住院，需要支付一部分医疗费用。在以前，小李只能用自己的现金为母亲支付，而现在，他可以直接使用自己医保个人账户里的资金为母亲支付住院费用。这一举措大大增强了医保个人账户的保障功能，提高了家庭抵御医疗风险的能力，让医保更加贴近参保人的实际需求。
不过，需要注意的是，家庭共济并非无限制使用。各地医保部门会根据实际情况制定具体的使用规则和限制条件，参保人在使用时需了解当地的相关政策，确保合规使用医保个人账户资金。同时，医保部门也会加强对家庭共济使用情况的监管，防止出现滥用个人账户资金的行为。
2026年1月起的医保变革，无论是买药、报销还是门诊支付等方面的新规定，都旨在提升医保制度的公平性、效率性和可持续性。参保人要及时了解这些新变化，调整自己的就医用药习惯，充分利用好医保政策，让医保更好地为我们的健康保驾护航。
来源：聪颖葡萄JHcuUaT
