摘要：抗抑郁药戒断反应，在《精神障碍诊断与统计手册》第五版中称为“抗抑郁药停药综合征”，是指在突然或快速停用抗抑郁药物后出现的一种令人痛苦的状况。
抗抑郁药戒断反应，在《精神障碍诊断与统计手册》第五版中称为“抗抑郁药停药综合征”，是指在突然或快速停用抗抑郁药物后出现的一种令人痛苦的状况。
本问重点阐述抗抑郁药戒断反应的流行病学与临床特征、相关风险因素、安全减药的原则和解决方法等。
流行病学与临床特征
系统评价估计，抗抑郁药戒断反应的总体发生率在33%至56%之间。
在症状学方面，急性抗抑郁药戒断涉及一系列认知、精神和躯体症状，通常在停药后24至48小时内出现。常见症状包括头晕、易怒、焦虑以及头部被描述为“脑震荡”的电击样感觉。
迄今为止，几乎所有关于抗抑郁药戒断的临床研究都涉及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）的治疗。头晕、脑震荡和感觉异常等躯体和神经感觉有助于区分急性抗抑郁药戒断与潜在精神疾病的复发。
急性症状通常在两到四周内消退，尽管一部分患者会经历迁延性戒断症状，可能持续数月或更长时间，并且即使恢复用药也可能无法完全改善。
风险因素
5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs），如SSRIs和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），比非5-羟色胺能抗抑郁药（如米氮平和安非他酮）更易引发戒断反应。
帕罗西汀被认为是风险最高的SSRI，可能因其消除半衰期短，以及额外的抗胆碱能和去甲肾上腺素能效应可能独立地与戒断反应相关。
与帕罗西汀类似，SNRIs由于消除半衰期短和强效的去甲肾上腺素能作用，可能比非帕罗西汀SSRIs更容易引起戒断反应。
两项大型药物警戒分析发现，在抗抑郁药中，帕罗西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀的自报戒断问题率最高，这四种药物应被视为最高风险。
由于消除半衰期与戒断风险成反比，氟西汀的戒断症状发生率和严重程度较低，并偶尔用于帮助减停SRIs（“氟西汀替代疗法”）。其他SSRIs（舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰和氟伏沙明）的消除半衰期约为一天，也应被视为具有戒断反应的高风险。
表1. 抗抑郁药戒断反应的风险因素
· 强效5-羟色胺再摄取抑制作用（如：SSRIs、SNRIs、维拉唑酮、沃替西汀、氯米帕明）
· 消除半衰期短（例如：帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀）
· 药物剂型限制（即：难以获得可精确调整至亚治疗剂量的小剂量剂型）
· 长期治疗（≥6个月）
· 较高剂量（尤其针对SNRIs类药物）
减轻戒断症状
正电子发射技术（PET）放射性配体成像研究允许直接测量人体受试者对抗抑郁治疗的反应中的5-羟色胺转运体（SERT）。这些研究提供了关键见解，解释了令人困惑的发现，即与突然停药相比，“逐渐”减量的益处甚微，并促使人们重新思考如何优化SRI抗抑郁药的减量方法。
这些数据一致表明，SRIs（除维拉唑酮、沃替西汀和左旋米那普仑外）的最低治疗剂量约占血清素转运体的约80%，在更高的治疗剂量下，占据率仅有边际增加（表2）。
这意味着，在停药前，将血清素能抗抑郁药从其最大治疗剂量（例如舍曲林200mg）“逐渐”减量至其最小治疗剂量（例如舍曲林50mg），不太可能减轻停药时的戒断症状。此外，非常小的、亚治疗剂量的SRIs也表现出相当大的SERT占据率（表2），因此，通过将亚治疗剂量纳入减量过程（通常低至最小治疗剂量的5%至10%），可以大幅降低戒断风险。
表2. SSRIs的维持剂量（mg/天）及相关的人体血清素转运体（SERT）占据率
SERT占用率（%）*
氟西汀
帕罗西汀
西酞普兰
舍曲林
20
0.6
1.3
0.8
2.2
40
1.7
3.4
2.2
5.9
50
2.7
5.0
3.4
9.1
60
4.5
7.4
5.4
14.1
80
25.9
18.9
19.0
45.8
安全逐渐减量抗抑郁药的方法
对于长期（≥6个月）接受抗抑郁药治疗且没有戒断反应的患者，建议每四周减少25%至50%的剂量（按当前剂量计算），直至达到最小可用剂量（表3），然后尝试停药。
如果出现无法耐受的戒断症状，应立即恢复之前的剂量以缓解这些症状，随后采用更缓慢的减量策略，使用更小的亚治疗剂量。
表3. 部分抗抑郁药的特性
抗抑郁药
半衰期（小时）
有效剂量（mg）
最低剂量（mg）
氟西汀
119+264
20
5
舍曲林
26
50
12.5
帕洛西汀
21
20
5
西酞普兰
35
20
10
艾司西酞普兰
27-32
10
20
氟伏沙明
16
50
25
文拉法辛
5+11
75
12.5
文拉法辛ER
5+11
75
37.5
去甲文拉法辛
11
50
25
度洛西汀
10-12
40-60
20
左旋米那普仑
12
40
20
维拉唑酮
25
40
10
沃替西汀
66
10
5
21
150
75
米氮平
20-40
15
7.5
注：氟西汀及其活性代谢物去甲氟西汀的半衰期分别为96至144小时和144至384小时。
文拉法辛及其活性代谢物去甲文拉法辛的半衰期分别为5小时和11小时。
不幸的是，传统药物剂型中最低可用剂量仍表现出相当大的SERT占据率——通常为60%至70%，在大多数长期患者中，在此剂量下停药很可能引起戒断症状，因此需要替代的给药策略来实施双曲线减量法。
双曲线减量法是一种通过逐渐、非线性地减少药物剂量来停药的方法。其核心目标是最大限度地减少或预防戒断症状，让大脑的神经递质系统（如5-羟色胺、去甲肾上腺素）有足够的时间去适应药物浓度的变化，从而恢复自身的功能平衡。
假设一名患者正在服用100mg的某抗抑郁药，计划按“每四周减少当前剂量的50%”进行双曲线减量。
第1-4周：服用100mg。
第5-8周：减少50%，剂量降至50mg。（减少了50mg）
第9-12周：减少50%，剂量降至25mg。（减少了25mg）
第13-16周：减少50%，剂量降至12.5mg。（减少了12.5mg）
第17-20周：减少50%，剂量降至6.25mg。（减少了6.25mg）
第21-24周及以上：减少50%，剂量降至3.125mg，以此类推，直至可以安全停药。
可以看到，虽然每次都是减少50%，但后期每次减少的实际药量（绝对值）越来越小，过程越来越慢，这就是双曲线减量的精髓。
双曲线减药法不是简单地“慢慢减药”，而是一种“越减越慢”的科学策略。它不追求每次减少固定的药量，而是追求每次减少当前剂量的一个固定比例（例如每次减少当前剂量的25%或50%）。
有些患者无法耐受25%至50%的剂量减少，采用5%至10%的减量幅度可能更成功。有戒断症状史的患者（例如，先前无法减停抗抑郁药，或意外漏服剂量时出现显著戒断反应）应从一开始就启动双曲线减量，结合使用液体剂型或药物复合配制，在停药前减至最小治疗剂量的5%至10%。
双曲线减药法的理念在国际上正得到越来越多的关注和认可。一些专家认为，对于需要长期服药的患者，采用这种缓慢、精细的减药方式，有望降低戒断症状和停药后的复发风险。
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来源：小王的健康旅途