摘要：复苏与液体负平衡是重症医学的核心原则。复苏的重点在于恢复充足的组织灌注和氧供，而液体去复苏旨在清除过多的液体，以预防诸如肺水肿、腹腔间隔室综合征和多器官功能障碍等并发症。传统的液体复苏策略依赖于大量扩容血浆容量，如今已逐渐发展为更为精细的、以患者为中心的方法，

介绍

复苏与液体负平衡是重症医学的核心原则。复苏的重点在于恢复充足的组织灌注和氧供，而液体去复苏旨在清除过多的液体，以预防诸如肺水肿、腹腔间隔室综合征和多器官功能障碍等并发症。传统的液体复苏策略依赖于大量扩容血浆容量，如今已逐渐发展为更为精细的、以患者为中心的方法，使液体输注与心脏前负荷反应性相匹配。这一转变是由血流动力学监测技术的进步、个性化液体滴定方案的制定，以及对损伤和脓毒症病理生理反应更深入的理解所推动的，这些都为向精准医学的转变提供了支持。ROSE概念（复苏、优化、稳定和转运）清晰地描绘了重症患者或创伤患者液体治疗的各个阶段（图1）。这篇综述总结了近期在液体管理方面的进展，这些进展有助于精确滴定血浆容量扩充量，以避免全身总盐和水分过多，将器官损伤降至最低，并使重症监护专科医生能够更快速有效地实施液体负平衡治疗。

图1. 复苏（Resuscitation）、优化（Optimization）、稳定（Stabilization）、转运（Evacuation）理念。

目标导向性液体治疗

目标导向性液体治疗（GDFT）是现代复苏治疗的基石，它利用实时血流动力学目标（包括每搏输出量、心输出量、脉压变异度（PPV）和每搏输出量变异度（SVV））来优化心输出量和氧供。无论使用何种监测设备，其基本要点在于，只有当患者表现出心脏前负荷反应性的潜力时，才应进行血浆容量扩充。这一原则指导临床医生避免将每一次低血压发作、脉压变窄或少尿都当作需要额外输注晶体液的明确指征。虽然失血性休克患者在控制出血之前显然能从止血复苏中获益，但没有活动性出血的患者则需通过特定评估，以确定是进行血浆容量扩充、使用血管活性药物，还是两者兼用最为合适。

RELIEF研究和FENICE研究凸显了个体化液体管理的益处，同时也表明在液体负荷试验的实施方面存在很大差异——通常在实施过程中未对液体反应性进行评估——这种情况在大型腹部手术患者和感染性休克患者中尤为明显。一项针对急性胰腺炎的随机临床试验表明，无节制的复苏会导致液体潴留的发生率更高，且对临床结局并无益处。此后不久，三项关于胰腺炎治疗的荟萃分析证实，积极的液体输注会加速患者病情恶化。

目前的《脓毒症生存运动（SSC）指南》推荐使用动态参数而非静态参数来指导液体输注。一项对69项前瞻性和干预性研究的荟萃分析评估了有创机械通气患者的五种液体反应性评估方法。结果发现，脉压变异度（PPV）、每搏输出量变异度（SVV）和容积脉搏波变异指数（PVI）比中心静脉压（CVP）或下腔静脉变异度更具预测性。此外，被动抬腿试验（PLR）、呼气末阻断试验或潮气量负荷试验也显示出可靠性。对777名参与CLASSIC试验的患者进行的事后分析比较了限制性液体策略和标准液体策略，结果发现，即使在对协变量进行调整后，高乳酸血症的缓解时间也没有差异。而另一项关于术中以每搏输出量优化为目标的目标导向性血流动力学治疗（GDHT）的荟萃分析发现，GDHT对术后并发症、急性肾损伤或死亡率没有影响，但与缩短住院时间有关。羟乙基淀粉可减少术后并发症，而晶体液则会增加术后并发症，这可能反映出全身总盐和水分的减少会影响肺顺应性和吻合口的完整性。

无创血流动力学监测技术的进步使实时目标导向性液体治疗（GDFT）成为可能。自动闭环液体输注系统可根据持续的反馈调整输注速率，在实现液体量个体化方面显示出良好的前景。一项针对160名患者的随机对照试验（RCT）比较了在每搏输出量和每搏输出量变异度（SVV）指导下，使用平衡晶体液与胶体液进行目标导向性液体治疗（GDFT），并结合维持性晶体液输注的效果。胶体液复苏使术后发病率调查评分更低，并发症更少，这可能是由于术中液体量减少所致。一个动物模型探讨了基于动态血流动力学参数，通过计算机控制算法来输注液体、血管加压药和正性肌力药的有效性。该系统有效地稳定了失血性休克状态，并治疗了急性空气栓塞引起的右心衰竭；算法的表现与专家指导下的复苏效果相当。

我们必须认识到，用于扩充血浆容量的快速补液只是重症患者液体生物负荷的一小部分。事实上，大多数液体是用于营养支持（33%）、药物输注（33%）和维持生理需要（25%），而非用于复苏（6%）。因此，一项初步研究表明，通过按方案尽量减少非复苏性液体的使用，可大幅减少液体量。

复苏溶液

具有里程碑意义的SMART试验和SALT-ED试验证实，与0.9%氯化钠溶液相比，平衡晶体液在降低急性肾损伤（AKI）、尿AKI生物标志物（N-半乳糖胺，N-GAL）以及降低死亡率、肾脏替代治疗或持续性肾损伤的复合结局方面具有优势。平衡溶液（如乳酸林格氏液、诺莫索尔-R液和血浆代用品）更接近血浆成分，并且降低了高氯性代谢性酸中毒（HCMA）的风险。一项对六项研究（涉及34685名重症监护病房（ICU）患者）的系统评价和荟萃分析比较了平衡晶体液与0.9%氯化钠溶液，结果表明，除了创伤性脑损伤（TBI）患者外，平衡溶液可降低住院死亡率。最近的一项随机对照试验发现，接受0.9%氯化钠溶液与接受平衡溶液的患者在死亡率、急性肾损伤或六个月的神经学结局方面没有差异；然而，该研究的样本量不足以确定安全性。在失血性休克方面，一项荟萃分析指出，使用碳酸氢盐林格氏液进行复苏可减少并发症（如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多系统器官功能衰竭（MSOF）、急性肾损伤）。对于脓毒症患者，0.9%氯化钠溶液与醋酸林格氏液相比，对严重的肾脏不良事件没有影响，但似乎会延长有创机械通气的时间，这可能与高氯性代谢性酸中毒有关。因此，最近的指南建议，除了创伤性脑损伤患者外，应使用缓冲复苏溶液。

胶体液因其节省液体的作用而得到应用。一项对随机对照试验的荟萃分析比较了脓毒症和感染性休克患者中使用4%、5%、20%的白蛋白与晶体液的情况，结果发现，使用20%的白蛋白可降低90天死亡率。脓毒症生存运动（SSC）指南建议，在大量液体复苏后使用白蛋白，以减少全身总盐和水分的生物负荷。英国正在进行一项随机对照试验，比较脓毒症患者使用平衡晶体液与5%人白蛋白的效果，该试验已证明了其可行性，但尚未发现益处。心脏手术后，白蛋白可减少液体正平衡，但不会增加血管加压药的输注时间。因此，白蛋白似乎非常适合作为复苏后减少全身总盐和水分负担的辅助药物，或者用于某些肝硬化患者。在2014年的6S试验指出脓毒症患者使用羟乙基淀粉（HES）会引发急性肾损伤后，羟乙基淀粉的使用实际上已减少。尽管如此，仍有两项关于羟乙基淀粉的随机对照试验备受关注：创伤领域的TETHYS试验，以及择期腹部手术领域的PHOENICS试验。

血液制品复苏

关于在院前使用血液制品（红细胞和血浆）的随机对照试验得出了不一致的结果，与0.9%氯化钠溶液相比，其对患者生存的益处尚不明确[37]。然而，这项试验在成分输血治疗组中未纳入血小板，并且也不是在运输时间较短的系统中进行的，因此混淆了成分输血治疗对治疗结果以及控制出血所需时间的影响。在民用创伤救治中，低滴度O+型全血（LTOWB）的重新应用在院前环境中大幅增加，且这种全血可提供包括血小板在内的止血复苏治疗。一项单中心随机对照试验对需要大量输血的患者使用全血和成分输血治疗进行了比较，发现总体输血量相似。然而，在排除严重脑损伤病例后，全血显著减少了24小时内红细胞、血浆、血小板以及血液制品的总输注量。低滴度O+型全血简化了后勤保障工作（尤其是对于航空医疗救援而言），缩短了输血时间，并且在严重失血性休克以及止血复苏存在挑战的军事冲突场景中对患者生存有益。

对创伤性凝血病（TIC）的认识和管理方面的进展支持采用平衡输血策略，这种策略优先进行早期成分输血治疗，或者使用全血并辅以氨甲环酸（TXA）等药物来促进适应性血栓形成。PATCH试验表明，在先进的创伤救治系统中，院前早期使用氨甲环酸是安全、有效的，可降低死亡率，但并不能改善患者的长期功能结局。与失血性休克相关的其他病症也能从氨甲环酸的推注和输注中获益。推荐将氨甲环酸用于产后出血（PPH）的治疗，以降低与出血相关的死亡率，且不会导致不适当的血栓形成。氨甲环酸减少了非心脏手术患者30天内危及生命的出血和大出血情况。冷沉淀或凝血酶原复合物浓缩物（PCC）有可能改善创伤后的治疗效果。遗憾的是，CRYOSTAT-2试验发现其对受伤患者并无益处。同样，PROCOAG试验也未能发现受伤后经验性使用凝血酶原复合物浓缩物对成分输血治疗的需求有任何影响。

复苏辅助手段

在过去十年中，复苏性血管内主动脉球囊阻断术（REBOA）受到了越来越多的关注，但其对发病率和死亡率的影响仍不明确。英国16家创伤中心开展了一项实用性随机对照试验，对90名因出血而濒临失血死亡的患者进行了研究，将接受REBOA联合标准治疗的患者（n = 46）与仅接受标准治疗的患者（n = 44）进行比较。结果显示，REBOA组的90天死亡率更高（54%对42%，优势比（OR）为1.58，95%置信区间（CI）为0.72-3.52），并且REBOA使患者24小时内死亡率增加的概率为86.9%，这表明该治疗方法对这一患者群体可能有害。

床旁粘弹性检测（VET），如血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力测定法（ROTEM），有助于快速评估凝血功能，从而指导个体化输血，并减少复苏过程中不必要的成分血使用。虽然最初的ITACTIC试验未能发现粘弹性检测指导下的治疗与其他治疗之间存在差异，但一项二次分析显示，尽管粘弹性检测组的治疗开始得更早，但目标导向性干预措施往往会延迟实施，导致凝血病未能得到完全纠正，治疗也被延误。准确识别凝血因子、血小板、钙的缺乏情况，以及高凝状态或纤溶状态的存在，使粘弹性检测成为创伤救治领域的一项关键进展。

复苏的药物辅助手段

在休克复苏过程中，早期且合理地使用血管加压药至关重要。CLOVERS试验是一项在美国60个中心开展的非盲优效性试验，该试验将1563名脓毒症导致低血压的患者随机分为两组，分别接受限制性液体策略（优先使用血管加压药）和开放性液体策略（静脉输液量更大），为期24小时。结果显示，限制性液体策略在90天内出院前并未显著降低死亡率（14.0%对14.9%；P = 0.61），两组间严重不良事件发生率相当、。对CLOVERS试验中包括196名晚期慢性肾脏病患者的事后分析表明，早期采用限制性液体策略的组在90天时死亡率更低。

液体去复苏

液体去复苏是指在复苏阶段之后，主动清除体内多余的液体，以应对液体正平衡所带来的并发症，而液体正平衡与重症患者的高死亡率相关。这种对器官功能产生不良影响的、不适当的液体（和盐分）过量积聚状态被称为“液体潴留综合征”。在脓毒症和感染性休克的研究中发现，大量补液导致的全身性水肿这一概念与创伤救治、腹腔内高压以及腹腔间隔室综合征相关。因此，诸如止血复苏等限制晶体液复苏的方法，需与有计划的液体清除措施相结合，而不是等待多余的盐分和水分自行排出。液体去复苏明确地将有计划地减少体内盐分和水分作为ROSE方案中“E”（Evacuation，转运，这里理解为清除多余液体 ）阶段的内容。 可通过遵循方案降低输液速度、使用利尿剂治疗以及采用间歇性和连续性的肾脏替代治疗（KRT）等方式来实现液体负平衡。对于实施液体去复苏的担忧包括可能会再次引发低血容量和低灌注，以及导致新的器官损伤。然而到目前为止，这些担忧都未被证实，尤其是因为许多试验未能在治疗组和未治疗组之间实现明显的液体量差异。因此，不同试验中使用不同液体负平衡技术所得到的结果也各不相同。

RADAR-2试验测试了主动清除液体的可行性。该干预措施显著降低了24小时及累积的液体平衡量，但该试验的样本量不足以评估以患者为中心的结局指标。最近，POINTCARE-2研究，这是一项阶梯式楔形整群开放标签随机对照试验，未能证明可降低60天死亡率；然而，该研究的方法并不能确保患者真正接受了液体清除策略，因而留下了许多未解之谜。同样，一项系统评价发现，与常规治疗相比，主动进行液体去复苏并未显著降低死亡率，也未对液体平衡或以患者为中心的结局指标产生明显影响。样本量小以及存在方法学问题（包括组间未实现液体量差异）构成了这些研究的主要局限性。 评估液体负平衡影响的另一个主要问题是，确定哪些患者适合有计划地减少体内盐分和水分的标准存在差异，其中包括对前负荷依赖性的评估。虽然有许多评估方法可供采用，但床旁超声评估静脉充血（VExUS）评分似乎与有创测量的心脏充盈压力密切相关。第1天和第3天的VExUS评分差异与严重肾脏不良事件的复合指标相关，但与作为独立终点的急性肾损伤或死亡率无关。这些数据表明，VExUS评分升高是启动液体去复苏的合理触发因素。

液体清除技术

袢利尿剂（如呋塞米）无论是单独使用，还是与螺内酯、噻嗪类利尿剂或乙酰唑胺联合使用，仍是实现液体去复苏的主要药物。对于需要肾脏替代治疗（KRT）的液体超负荷患者，与标准治疗方法相比，采用基于灌注的目标导向性液体负平衡策略，并结合连续肾脏替代治疗（CKRT），能够在不引起血流动力学不稳定的情况下，实现更大的累积液体负平衡量。重要的是，这项研究做到了许多其他研究未能做到的一点——在不同组间实现了液体量的差异。目前，肾脏替代治疗模式的选择主要还是由患者自身因素决定，而非治疗模式本身的特点。虽然随机试验表明，连续肾脏替代治疗在降低死亡率方面并不优于间歇性血液透析，但连续肾脏替代治疗能够实现动态的、个性化的治疗，并且可能有助于促进重症患者更好地恢复肾功能，减少对肾脏替代治疗的依赖。

液体管理的新观念

在重症监护中，实现恰当的液体平衡是一个关键目标。就如同抗生素管理计划有助于指导合理使用抗菌药物一样，类似的方法也适用于液体管理。液体管理包括评估维持性液体以及作为影响总体液体平衡因素的治疗性药物。 药学博士（PharmD）是解决液体管理问题的关键团队成员，而且药学博士的管理干预措施似乎与药物治疗方案的复杂程度相关。与此相关的是，一项针对法国和西班牙31个重症监护病房（ICU）的多中心分析，对24小时内的液体量、液体类型和使用目的（如维持内环境稳定、复苏等）进行了研究，结果表明，用于维持内环境稳定的液体对液体平衡的影响最小。不出所料，总体液体平衡的主要决定因素是所在的医疗中心，这表明指导非维持内环境稳定液体使用的是当地的实践模式，而非循证依据。 嵌入电子健康记录中的机器学习/增强智能工具的出现，一旦某些阈值被突破，就可以为临床医生提供“提示”，以解决液体平衡问题。通过这种方式，决策支持工具可以帮助临床医生严格监测累积的液体平衡，尽量减少不必要的液体输注，并在适当的时候启动液体去复苏措施。这些工具可以与闭环液体管理系统相连接，该系统与连续血流动力学监测相结合，能够根据预先设定的目标自动调节液体输注量。 目前的研究旨在根据患者的基因、代谢和血流动力学特征实现液体管理的个体化。“组学”技术的进步，包括代谢组学和蛋白质组学，可能在未来实现个性化的复苏方案。

结论

从复苏到液体负平衡，液体管理领域的各项进展持续完善着重症监护的实践操作。从静态复苏向动态复苏的转变，以及目标导向性液体治疗（GDFT），都凸显了向精准驱动治疗方法的持续迈进。平衡晶体液的使用、胶体液的选择性应用以及新颖的血液制品输注策略，旨在优化患者的治疗结局。液体管理和液体去复苏等越来越被广泛接受的做法，致力于应对液体潴留综合征带来的有害影响，以降低发病率和死亡率。包括机器学习/人工智能驱动的预测模型在内的技术创新，正在塑造个体化液体管理的未来，以确保在重症疾病的液体治疗过程中，采用越来越高效且以患者为中心的治疗方法。

要点

来源：重症医学一点号