摘要：ARDS的液体管理至关重要，特别是目前新冠病毒引起的ARDS临床常见。图示正压通气下液体平衡和液体输注的利与弊，液体反应性评估方法，超声及ROSE阶段的评估管理流程图。供大家在临床中参考。

导读：ARDS的液体管理至关重要，特别是目前新冠病毒引起的ARDS临床常见。图示正压通气下液体平衡和液体输注的利与弊，液体反应性评估方法，超声及ROSE阶段的评估管理流程图。供大家在临床中参考。

图1ARDS正压通气对于液体平衡影响, 液体输注潜在获益-风险. Paw 气道压, Ppl 胸膜压

图2机械通气ARDS可用的预测液体反应性的血流动力学指标总结. 不同颜色代表了每项检测的优点(绿色)和缺点(红色), 橙色代表了中立. ARDS 呼吸窘迫综合征, CCE 重症心脏超声, CO 心输出量, IVC 下腔静脉, RV 右心室, SVC 上腔静脉, TEE 经食道心脏超声, TPTD 经肺热稀释. * 呼气末阻断结合TPTD, 或呼气末和吸气末阻断结合CCE

图3 合并休克的机械通气ARDS患者在复苏和优化期使用重症心脏超声的血流动力学评估的建议诊断流程. 需要评估液体反应性以避免无效的血流动力和液体输注后潜在的呼吸系统危害. 对于窦性心律患者, 脉压变异率通过心-肺交互明确了左心室负荷依赖性机制, 可作为预警指标(如右心衰vs低血容量导致Δ降低; 罕见严重左心衰导致Δ升高). 对于其他心率的患者, 上腔静脉直径呼吸变异率是预测液体反应性最为特异的指标, 但需要经食道超声检查. 或者被动抬腿实验可作为液体反应性替代性评估指标. 当血流动力学指标的值在「灰色区域」或是存在腹内压升高(假阴性风险), 可考虑微量补液试验.1诊断必须包括精确的临床设定, 正在进行的治疗, 临床血流动力学评估和组织灌注的生物标记物. ARDS患者应当优先考虑液体反应性的特异性指标.2当脉压变异率处在「灰色区域」, 可使用被动抬腿试验进一步检测液体反应性.3典型的右心衰竭与急性右心室腔扩张以及全身静脉淤积导致的中心静脉压力升高相关.4 ARDS患者中ΔSVC阈值定为31%预测液体反应性的特异性为90%, 而牺牲了敏感性为43%. 通常伴有相关一致的心室前负荷降低的心脏超声表现(如右心室活动度过强但心室腔小, 下腔静脉直径变小伴显著呼吸变异率, 左心室流出道最大流速出现明显呼吸变异率).5 优先选择多次小容量(如250mL); 应当使用连续血流动力学评估明确补液实验的效果(和基线水平相比左室每搏输出量增加的百分比)和耐受性(左室充盈压不在明显增加).6为增加上腔静脉呼吸变异率的敏感性, 可使用较低的阈值(如阈值4%时敏感性为89%), 或可考虑微量补液试验.7微量补液实验是指在很短的时间内输注少量的液体(如1分钟内输注50-100 mL).8 具有腹内高压风险患者最好测定腹内压, 腹内压升高可导致被动抬腿试验称假阴性。 ARDS 急性呼吸窘迫综合征, ΔSVC 上腔静脉直径呼吸变异率, IAP 腹内压, PPV 脉压变异率, RV 右心室

参考文献：Vignon P et al. Intensive Care Med. 2020; 46(12): 2252-2264.

个人评述：

ARDS的液体管理至关重要，早有NEJM研究显示保守液体和开放液体组比较，虽不能降低病死率，但机械通气时间缩短。因此很多指南和共识，将保守液体策略作为ARDS治疗的推荐意见。的确，保守液体策略，能减少静水压增高引起的肺水增加，因此防止间质水肿为特征的ARDS肺水肿进一步加重，理论和临床是有益的。

保守的液体策略如何实施，有研究提出用CVP和利尿剂作为保守液体的指标和药物。我们都应知道，保守液体不能代表液体不足，进一步引起大循环循环血量不足以及进一步导致微循环灌注不足。保守液体疗法不一定就是尽量不输液或者一定液体负平衡，生理需要量还是要给予的。

液体入量，液体出量以及液体平衡和累积量，临床我们都在用。入量计算似乎简单些，但机体内生水是否纳入？液体出量我们计算了可见的出量，隐性的出量呢？不显性失汗，皮肤和气道蒸发，大量出汗如何计算？液体平衡也很有意思，很多研究指出液体负平衡有益。液体平衡指的是什么，出入量的差值。难道正平衡就一定无益，甚至有害吗？

也有学者用液体累积指数：液体平衡/液体入量= 1 -液体出量/液体入量)，当采用这个指数时发现无论是先前的研究和重新分析的结果，显示的结果是阴性，无预后价值。

为什么呢？作者分析了两类患者，毛细血管渗漏不同，结果不同。毛细血管渗漏是个很有意思的概念，但如何在临床准确的定量评估呢？恐怕绝非易事。我们可以设想，渗漏多的出量少，液体平衡多；渗漏少的出量多，液体平衡少。这样液体平衡和预后的关系就更复杂了。因为渗漏多的是炎性反应重，病情重的结果。因此有学者据先前研究，指出ARDS需要分亚表型，高炎症型和低炎症型，而且高炎症型预后差。

因此液体这点事既简单，其实也复杂。不能想当然认为计算一下出入量和液体平衡量就可以了，不能简单的认为一定负平衡就获益。负平衡的前提是炎性减轻，组织液体能经淋巴回流至静脉系统，能够补充血管内的清除的液体量（CRRT脱水也是一样的道理）。如果不是这样情况，负平衡可能的结果是循环血量不足，进一步组织灌注不良。

液体平衡，出入量，液体累积指数，其实都是想说明液体对预后有影响，我们也别想太复杂。临床采用相应的适当的无创或有创血流动力学监测，做到补液到位，无组织灌注不足。容量不足合并组织灌注差是补液的决定指征，但要评估液体反应性。液体反应性有多种手段进行评估。容量不足，组织灌注差，存在液体反应性可以进行补液治疗，过程中需要不断的监测，防止液体过负荷。因此ARDS液体治疗期间均需要密切监测病情变化，当组织液回流增加时及时清除不必要的液体。

ARDS液体治疗你怎么看？

保守的液体策略是什么？

是液体多一点就一定不好？少一点就一定好吗？

Less is more, less is really more?

ARDS液体多少合适？？

来源：新青年麻醉论坛一点号