摘要：春寒料峭的2025年3月，湖南新晃县人民医院的走廊里，急促的脚步声打破了深夜的寂静。医保局联合纪检组16名工作人员手持检查清单，直奔病房清点住院患者信息，调取电子病历与收费记录。同一时间，泸溪县的五家定点医疗机构也遭遇了“不打招呼、直奔现场”的突击检查。这场被

原创 健康凯歌

国家医保局公布的《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2024年底，在医保基金监管方面，去年全国追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元[2]。2025年，检查范围从传统的6大科室扩展至肿瘤、麻醉、重症医学等9大领域，飞检对象从医院延伸至零售药店，甚至诊所。黑龙江省医保局在3月21日的启动会上直言：“打击欺诈骗保，绝不手软！[3]”

大数据与第三方“无死角透视”式深度查账

1.1 “藏无可藏”的智能监管时代

2024年，全国医保基金监管专项整治工作取得了显著成效，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。这表明科技赋能监管在医保基金监管中发挥了重要作用，进入了“藏无可藏”的智能监管时代。通过大数据、AI等技术手段，提升了监管的精准性和效率。

江西省全面推进基金监管智能审核和监控工作，通过智能监管系统发现并处理了多起违规案例。某医院将“肾型过敏性紫癜”患者使用“麦考酚钠肠溶片”的费用纳入医保报销，但该药仅限器官移植后的抗排异反应患者使用[4]。某医院患者实际住院9天，却收取了16天的普通病房床位费和13天的住院诊查费。这些违规行为均被智能审核系统精准识别并处理，有效维护了医保基金的安全。

清华大学与科大讯飞合作研发的“基于全病历的DRG分组关键信息深层监管”方案，借助人工智能技术对全病历信息进行解析和知识推理，实现对DRG分组关键信息的全维度深层次监管。在某地级市的测试中，筛查出8万多份病历存在DRG分组错误，其中高编入组占比40.3%，引起的医保支付差额高达7600多万元[5]。这一创新应用显著提升了医保监管的精准度和效率，为医保基金的安全使用提供了有力保障。

2025年，全国多地医保局引入“第三方机构+大数据”模式。如中卫市委托国新健康保障服务有限公司，负责中卫市本级9家定点医院和飞行检查确定的5家被检机构现场检查工作；

北京悦承科技服务有限公司对284家药店进行数据穿透式分析[6]，彬州市则委托西安瑞志几何信息技术服务有限公司对辖区92家定点医药机构医保基金数据筛查及74家定点医药机构现场稽核工作。

1.2 穿透式查账的三重维度

1. 病历与收费的“毫厘对比”：上海一名医生在患者病案中填写的手术操作方式为“内镜下胆管碎石取石术+腹腔镜下胆囊切除术”，按照DRG/DIP付费模式，该手术操作路径的高概率费用区间为3924元~4796元，但实际收费为2070元。经进一步分析发现，医生实际做的手术是胆囊切除术，存在“套高”嫌疑[7]。

亳州市医保局建立了“六位一体”的医保智能监控系统，其中事后审核系统设置了基础信息、医保政策、药品规则、临床诊疗规则库，全面审核医保结算数据。通过大数据分析筛选疑点数据并移交县区医保部门查处。2022年1-11月，事后审核筛选疑点83.48万条，涉及金额3957.37万元，追回违规金额868.24万元[8]。

2. 药品追溯码的“精准狙击”:自2025年7月1日起，医保结算必须扫码，通过药品追溯码实现药品的精准监管。药品追溯码作为药品的“电子身份证”，在流通过程中进行实时监控，有助于及时发现潜在的倒卖行为，快速定位药品去向[9]。

3.国家医保局通过分析各地上传的药品追溯码，发现部分定点医药机构在售卖医保报销的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复的情况，其中山东省青岛市莱西韩氏医院的某一药品追溯码被结算了60次。监管手段是利用药品追溯码数据进行分析，识别重复出现的追溯码，锁定违规行为。截至2024年10月28日，全国已归集药品耗材追溯码数据31.27亿条，涉及29.68万家定点医疗机构和49.72万家定点零售药店[10]。

3.人脸识别与定位的“时空锁定”：亳州市医保局在定点医疗机构护士站布设移动PAD，安装“人脸识别”APP监控软件，采取“日常打卡+抽查打卡”相结合的方式，将住院采像信息与身份证照片智能比对，打击挂床住院、虚假住院等行为。利用人脸识别技术，实时监控住院患者信息，2022年通过人脸识别打卡551.2万次，有效防范虚假住院和冒名顶替等违法违规行为。

上海市医保局创新应用医保移动监管App，通过该App实时处理预警线索，方便预警线索的及时查处和提醒防范，从而大力提升监管效率。

违规者“代价清单”的血泪案例：

2.1医院的“超千万罚单”

2021年6月，四川省医疗保障局对遂宁市射洪市中医院医保基金使用情况开展检查，发现该院存在分解项目收费、重复收费、串换诊疗项目等违规违约问题，涉及违规使用医保基金3762110.71元。依据《遂宁市医疗保障局定点医疗机构服务协议》，当地医保部门处理结果如下：追回违规使用的医保基金3762110.71元，并扣除3倍违约金11286332.13元，同时责令该院限期整改[11]。

2017年1月至2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付23343609.64元。武汉市医保局责令整改，对自查退回的骗取金额1916万元处2倍罚款3831万元，对检查发现的骗取金额418万元处5倍罚款2093万元，合计罚款5925万元，同时暂停骨科8个月医保服务，并移送相关部门处理[12]。这些案例揭示——传统“粗放式”管理已难逃法网。

2.2民营医疗的“生死劫”

某民营医院院长对健康凯歌坦言：“在第三方机构查账时，连三年前的票据都会被翻出来核对。如果无法证明诊疗的合理性，轻则被罚款，重则取消定点资格，甚至会‘行刑结合’。”2024年7月，天津市15家民营医院因涉嫌医保重大违法违规被通报，违规情形包括检查时间早于入院时间、医嘱时间早于患者入院时间、手术结束时间早于手术开始时间等，部分医院还存在诱导参保者入院手术的行为，合计涉及金额1.5亿元。处罚结果为15家民营医院被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和住院患者[13]。

河南省临颍县北徐孝养医院通过免费食宿、车接车送等方式诱导病人住院，住院期间不进行任何治疗，伪造患者病历骗取医保基金，涉及全省11个地市、23个县区、65名参保人员，涉案金额达117.75万元。2022年6月27日，法院判处涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并处罚金伍万至伍仟元不等[14]。

合规与生存的“双轨博弈”

3.1“被动合规”到“主动求生”

当医保检查组的“夜袭”如利剑般划破夜空，直指医疗行业的深处，那些曾经在灰色地带徘徊的医院们，终于感受到了合规的重量。从“被动合规”到“主动求生”，这绝非是一场简单的转变，是医疗行业在医保监管风暴中的一次深刻觉醒。

在过去的岁月里，许多医院或许只是将医保合规视为一项不得不完成的任务，被动地应对检查，侥幸地躲避监管。然而，当国家医保局的飞行检查组如雷霆万钧般降临，当大数据监管模型精准锁定可疑线索，那些曾经的侥幸心理瞬间崩塌。医院们终于明白，合规不再是可有可无的装饰，而是生存的底线，是发展的基石。

“被动合规”意味着在监管的压力下才去应对，而“主动求生”则是医院从内心深处认识到合规的重要性，主动去规范自身的医疗行为和医保基金使用。这不仅是为了避免处罚，更是为了在激烈的市场竞争中，赢得患者和社会的信任，赢得可持续发展的空间[15]。

3.2三大生存法则

在医保监管日益严格的当下，医疗行业的生存法则也发生了深刻的变化。医院们必须遵循以下三大法则，才能在这场“双轨博弈”中立于不败之地。

第一法则强化内部管理，筑牢合规防线。医院需要建立健全内部的医保管理制度，从医疗行为的规范到医保基金的使用，每一个环节都要有明确的规则和严格的监督。通过加强医务人员的培训，提高他们的医保政策意识和合规意识，让合规成为每一个医疗行为的自然延伸[16]。

第二法则拥抱大数据，实现精准自查。在医保监管智能化的趋势下，医院不能坐以待毙，而应主动拥抱大数据技术，利用智能监控系统对自身的医疗行为进行实时监控和分析。通过这种方式，医院可以及时发现并纠正违规行为，将风险扼杀在摇摇欲坠之中，同时也为医保部门的检查提供透明化的数据支持。

第三法则提升服务质量，赢得患者信任。在医保监管的压力下，医院不能仅仅着眼于合规，更要提升自身的服务质量。只有通过优质的医疗服务，赢得患者的信任和口碑，医院才能在激烈的市场竞争中脱颖而出。这不仅是生存的需要，更是医疗行业应有的责任和担当。

医保监管的“智能革命”

4.1从“人海战术”到“AI裁判”

当科技的浪潮席卷而来，医保监管也迎来了它的“智能革命”。从过去依赖大量人力的“人海战术”，到如今借助人工智能和大数据的“AI裁判”，医保监管的效率和精准度得到了质的飞跃。国家医保局副局长颜清辉指出：“智能监管是医保部门履行法定监管职责、保障群众医疗保障权益的重要监管工具，也是弥补人力不足的关键[17]。”

在过去，医保监管主要依靠人工审核和现场检查，这种方式不仅耗时费力，而且容易出现遗漏和误判。然而，随着大数据和人工智能技术的发展，医保监管开始向智能化转型。通过构建智能监管模型，医保部门可以对海量的医保数据进行快速分析和筛查，精准锁定可疑线索。这种“AI裁判”不仅能够大大提高监管效率，还能有效减少人为因素的干扰，确保监管的公正性和准确性。

4.2全链条闭环：让“跑冒滴漏”无处遁形

在医保监管的“智能革命”中，一个重要的目标就是构建全链条闭环的监管体系。这意味着从医保基金的使用、医疗服务的提供，到费用的结算和审核，每一个环节都要纳入监管的视野，形成一个无缝衔接的闭环。通过大数据分析和智能监控，医保部门可以对医疗服务行为进行实时监控，对医保基金的使用进行全程跟踪。一旦发现异常行为或违规线索，系统会立即发出预警，并启动相应的调查和处理程序。这种全链条闭环的监管模式，不仅能够有效防止医保基金的“跑冒滴漏”，还能对违规行为形成强大的威慑力。未来，随着技术的不断进步和创新，医保监管的“智能革命”还将继续深化。医院们必须紧跟时代的步伐，积极适应这种变化，将智能化监管融入自身的管理体系中。只有这样，才能在医保监管的“智能时代”中，实现合规与发展的双赢[18]。

尾声：“夜袭”不是终点，而是医保基金强监管时代的开端。当大数据揭开每一笔账目的面纱，当第三方机构以“显微镜”审视诊疗细节，唯有将合规融入血液，才能屹立不倒。是时候摒弃侥幸，拥抱新生态了——因为这场战役，没有旁观者……

参考资料：[1]县医疗保障局：开展突击专项检查守护医保基金安全[2]《2024年医疗保障事业发展统计快报》等

撰稿丨健康凯歌

来源：许晓锐x