以病因及分型为导向，探索心源性休克的个体化精准液体管理

摘要：心源性休克（CS）是心血管急症中的"至暗时刻"，精准液体管理是逆转病情的关键。随着监测技术与病理生理研究的突破，液体复苏策略已从传统"一刀切"模式转向个体化动态调整，如何在容量不足与过负荷之间把握平衡，成为临床决策的核心挑战。在第十八届东方心脏病学会议（OCC

心源性休克（CS）是心血管急症中的"至暗时刻"，精准液体管理是逆转病情的关键。随着监测技术与病理生理研究的突破，液体复苏策略已从传统"一刀切"模式转向个体化动态调整，如何在容量不足与过负荷之间把握平衡，成为临床决策的核心挑战。在第十八届东方心脏病学会议（OCC）&世界心脏病学大会（WCC）上，上海交通大学医学院附属同仁医院袁方教授带来了一场关于CS液体管理的精彩讲座，对液体疗法在CS中的作用、CS输液反应性评估及液体治疗等进行了汇总。

心源性休克概述

定义

CS是由于心脏泵功能极度减退，导致心输出量显著减少并引发严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。

流行病学：

CS死亡率极高，根据国内报道其死亡率为70%~100%。CS占急性心衰病例的2%-5%，ICU/重症监护室的发病率约为14%~16%。急性冠脉综合征（ACS）是导致CS最常见的病因，其导致CS发病率从4%~12%不等，过去十年院内死亡率在40%~50%之间。

病理生理：

由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引发全身微循环障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。

病因学分类

心肌收缩力极度降低，如急性大面积心肌梗死或是暴发性心肌炎等；

心室的射血障碍，如大块肺梗塞、严重的主动脉狭窄等；

心室充盈障碍，如急性的心包填塞等；

持续快速心律失常，如快速房颤等；

心脏直视手术后的低排综合征。

诊断标准：

需满足四大要素：①持续性低血压，收缩压（SBP）15 mmHg或右心室舒张末压（RVEDP）>10 mmHg；④器官灌注受损表现：精神状态改变、皮肤湿冷、毛细血管回流时间(CRT)延长(>3s)、少尿(

分期

根据美国心血管造影和介入学会（SCAI）CS临床分期标准，CS可分为以下5期：

根据心脏左室或右室功能障碍分型

左心室衰竭以肺循环淤血为特征，右心室衰竭以体循环淤血为特征。左右心腔共享一个共同的室间隔(室间隔独立)，并且是串联的。因此左、右心衰最终都会以内脏灌注减少的形式出现，导致少尿、低血压、运动不耐受、疲劳和四肢湿冷，从而引发危及生命的CS。

治疗措施&治疗目标：

CS治疗措施包括病因治疗、正性肌力药物、血管活性药物、利尿剂（关注纠正后）及机械循环支持。其中，病因治疗是CS的根本治疗。

治疗目标：

恢复大循环（平均动脉压[MAP]≥65 mmHg，CI 2.5-4 L/min/m²）、改善微循环（乳酸0.5 mL/kg/h），CRT缩短（

液体疗法在心源性休克中的作用

Frank-Starling机制的核心作用

从生理角度看，随着前负荷的增加，每搏量也逐渐增加。当心肌收缩力受损时，每搏输出量随舒张末容积的增加而增加的程度明显下降，曲线呈低平状态。

图1 Frank-Starling曲线

血流动力学“ABC”调控理论

在进行临床血流动力学监测时，将每次测量的数值在图中标记出的点称为心功能点，D点则是治疗的目标点。心脏每搏输出量不足可能是由于前负荷过多或前负荷不足，调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要治疗措施。

图2 血流动力学“ABC”调控

心源性休克液体管理的监测方法

无创监测评估容量方法

（1）超声心动图

超声心动图是评估容量状态的绝佳工具，可以估计血管内容量和压力、心输出量和功能，通过不同的指标来识别液体反应性，且可快速识别血流动力学表型，对有心脏机械支持的患者特别有用。此外，超声心动图易于识别急性肺心病，其中液体给予是禁忌的。

低容量特征表现为乳头肌"亲吻征"、左室舒张末期面积缩小及左室流出道速度时间积分（VTI）增加；而容量过负荷则表现为左室扩张、舒张末期面积增大、下腔静脉（IVC）宽度＞2cm且变异度＞50%。右心功能评估需关注右室形态改变（如低动力或D型室间隔），此类征象常提示压力或容量超负荷。针对机械通气患者，可通过IVC变异度（正常值＜50%）、上腔静脉塌陷率及VTI动态变化评估液体反应性。但该技术存在声窗限制、充盈压估算误差及间歇性监测等局限性。

（2）无创连续心输出量检测仪

①无创多普勒血流动力学监测（USCOM）

USCOM采用肺窗与主动脉窗双探头同步获取左、右心血流动力学参数，其容量判断标准包括速度时间积分（VTI）、流动时间（FT）和校正流动时间（FTc）三项参数。

②阻抗法的无创血流动力学检测系统

其容量判断标准包括胸液传导性（TFC）和射血前期（FEP）。

无创连续心输出量检测的优势在于操作简便，可实时动态测量，且可重复性好，但准确性较有创技术稍逊。

（3）生物电阻抗技术

通过分析胸腔电导率变化量化体液分布，主要指标包括胸液传导性、射血前期（PEP）及细胞内/外水比例等。该技术适用于连续趋势监测体液组分（如蛋白质及脂肪含量），但其可靠性易受电极位置及组织异质性影响。

生物阻抗分析测量与体积变化有关的阻抗/电阻的变化。用于量化全身水、细胞内水、细胞外水、蛋白质和脂肪水平。

有创监测技术

（1）中心静脉压（CVP）

CVP是右心室前负荷的标志。其优势包括简单、易行，可反应容量，预测液体反应性。但因CVP还受到静脉顺应性、胸腔内压及心功能的影响，CVP与容量状态之间的联系并不直接。此外，单独使用CVP对液体反应性的预测价值较低。CVP＜8 mmHg时与液体反应性相关，但CVP高于界值液体反应性的可能性降低。故CVP需联合其他指标综合评估，单独使用可靠性有限。

（2）肺动脉导管（PAC）

PAC是目前公认最准确的有创血流动力学监测方法。其准确性较好，可直接获取肺动脉压（PAP）、PCWP及心输出量（CO）等参数，能够全面评估血流动力学特征，评估由输液引起的肺水肿风险，有助于指导液体复苏。此外，PAC还具有广泛适用性。在ICU中，各种原因的休克患者，特别是CS患者均可植入PAC。但因该技术存在穿刺相关并发症、出血、感染等风险及无创技术发展，其临床应用呈下降趋势。

（3）脉搏指示连续心输出量测定（PiCCO）

PiCCO是一种简便、准确的微创血流动力学检测方法，通过微创技术整合热稀释法与动脉轮廓分析，可动态监测全心舒张末期容积（GEDV）、血管外肺水（EVLW）及脉压变异度（PPV）等参数。其中每搏量变异度（SVV）＞10%提示液体反应性良好，而EVLW则为肺水肿风险提供量化依据。该技术因能实现连续心输出量监测及精准肺水肿评估，已成为重症领域的常用监测手段。

（4）Swan-Ganz漂浮导管

可提供肺毛细血管楔压、肺动脉压、新输出口、中心静脉压等血流动力学信息。

心源性休克输液反应性评估

无创评估方法

（1）液体负荷试验

仍然是评估液体反应性的金标准。液体反应性的标准是人为设定的，为液体冲击治疗（通常500ml）后CO增加≥15%。在健康人身上的容量扩增激活总是会增加心搏出量，但在休克状态下容量反应性的比例下降到约50%。该试验虽能直接验证液体反应性，但存在诱发肺水肿的风险，需在严密血流动力学监测下实施。

（2）被动抬腿试验（PLR）

通过抬高双下肢45°持续1-2分钟，模拟自体输血效应（约转移300 mL静脉血从下半身至右心），阳性表现为每搏输出量（SV）增加≥10%。PLR正确预测输液反应性的能力取决于心脏收缩功能。

（3）呼气末二氧化碳（ETCO2）

休克、心跳骤停及肺空气栓塞或血栓梗死时，肺血流减少可使CO2深度迅即下降至零。ETCO2也有助于判断心肺复苏的有效性，是预测输液反应性的最佳指标。

（4）静脉-动脉二氧化碳分压差（ΔPCO2）

ΔPCO2越来越被认为是评估组织灌注的可靠工具和循环休克期间不良结果的标志。ΔPCO2

有创血流动力学指标

（1）PiCCO 容量反应性指标：SVV/PPV

每搏量变异度（SVV）为呼吸周期每搏输出量的变化，可判断增加前负荷是否会引CO的增加。SVV正常值≤10%，反应液体复苏的反应性。脉压变异度（PPV）为呼吸周期中压力跛行的变化，与SVV类似，反应扩容后每搏输出量的对应变化。

SVV/PVV的限制性要求包括：①患者处于机械通气状态，无自主呼吸；②患者为窦性心律，无房颤、频发室早等心律失常；③动脉压力波形正常。

心源性休克的液体治疗

液体类型

液体类型主要包括晶体液（包括生理盐水、平衡液、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液）和胶体液（包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶）两大类。其中，临床晶体液多选择平衡液、乳酸林格氏液或醋酸林格氏液，其电解质配比更贴近生理状态，且乳酸或醋酸缓冲体系可部分纠正代谢性酸中毒。羟乙基淀粉（HES）及明胶类胶体液因可增加凝血功能障碍和急性肾损伤（AKI）风险，目前临床不推荐使用。

精准化容量调控策略

对于CS的输液管理，在为外周灌注提供足够容量的同时，需避免液体超负荷。初始液体复苏需基于无肺水肿证据谨慎启动。在没有液体超负荷迹象的前提下，欧洲心脏病学会（ESC）建议15-30分钟内输注4 mL/kg晶体液（约250 ml）作为CS的一线治疗方法。美国心脏协会（AHA）也建议对低血容量的患者保守性输入250~500ml晶体液。对于CS和右心功能障碍者，过多的液体会使右心室过度扩张，损害左心室充盈，降低全身心输出量。

病因导向的个体化方案

CS的最初表现为CO减少，然而根据潜在病因的表型，病情会迅速演变，因此在进行初始支持治疗的同时解决根本原因至关重要。

（1）ACS中的液体疗法

目前的指南和证据表明，除非出现体液超负荷的迹象，CS和ACS患者应考虑将液体疗法作为一线疗法。对因ACS而导致CS的患者进行的研究表明，并非所有患者对液体疗法有反应，这主要取决于梗塞部位。

（2）房颤中的液体疗法

正性体液平衡或高血容量与新发房颤有关。若为快速性房颤诱发休克，优先通过电复律或药物转为窦性心律，在此基础上进行液体复苏。

（3）其他病因中的液体疗法

Takotsubo综合征、急性心包填塞、大面积肺栓塞、应激性心肌病等其他病因诱发CS需特殊处理，需严格遵循病因导向原则谨慎进行液体治疗。

总结

CS的液体复苏策略应基于液体反应性动态评估，根据终末器官灌注的特定终点输注液体。

CS治疗决策需结合病因学特征及血流动力学分型，精准识别可能获益的亚组人群。

CS的液体疗法有赖于血流动力学检测。既往常根据中心静脉压等传统测量方法和临床检查来调整液体疗法。目前，PAC仍是血流动力学评估金标准，与PICCO监测、床旁超声等技术共同构成多模态监测体系，为容量管理提供精准指导。