青少年抑郁症治疗：药物和心理治疗之间如何选择？

摘要：在英国，国家健康与护理卓越研究院（NICE）建议，对青少年抑郁症应优先考虑心理治疗而非药物。然而，支持这一建议的证据却主要来自对不同类型试验的分别汇总分析——心理治疗和药物试验通常是被分开研究的，直接比较两者的“头对头”试验其实非常少见。

面对青少年抑郁症，我们有不少心理疗法和药物可以选择，但医生、家长和年轻人自己，该如何做出最合适的治疗选择呢？

在英国，国家健康与护理卓越研究院（NICE）建议，对青少年抑郁症应优先考虑心理治疗而非药物。然而，支持这一建议的证据却主要来自对不同类型试验的分别汇总分析——心理治疗和药物试验通常是被分开研究的，直接比较两者的“头对头”试验其实非常少见。

近年来，虽然有人使用“网络 meta 分析”（NMA）这种方法来直接对比心理治疗和药物在青少年抑郁症中的效果，但Stringaris等学者在2025年指出，由于参与人群的不同（比如药物试验与心理治疗针对的对象可能存在差异，且参与者自我选择倾向明显），以及试验设计上的区别（比如药物试验通常有安慰剂对照和“盲法”，而心理治疗很难设置盲法），直接拿这两类试验做比较，可能就像是在“比较苹果和橙子”——看起来都是水果，但其实完全不同。

为了进一步弄清这个问题，Stringaris和他的团队开展了一项文献量化评析，试图回答：我们真的能放在一起比吗？还是这根本就是两类完全不同的试验？

方法

研究者对针对4-18岁人群抑郁症心理治疗和抗抑郁药物随机对照试验（RCT）进行了随机效应 meta 分析。使用了之前多项大型分析中的数据，包括心理治疗、抗抑郁药以及直接比较心理治疗和药物的网络 meta 分析所涵盖的试验。特别关注了抑郁严重程度、性别、年龄和试验设计这几方面的差异。

最终分析共纳入92项随机对照试验，其中包括48个药物活性治疗组、36个药物对照组、67个心理治疗活性组和62个心理治疗对照组。所有药物试验均使用安慰剂作为对照，而心理治疗的对照组形式更多样，包括等待列表、常规治疗等。

结果

参与者特征

分析发现，药物试验中参与者的基线抑郁严重程度显著高于心理治疗试验（p=0.033）。虽然一些试验包含了等待列表中的个体或仅具有亚临床抑郁症状的人，但在排除这些人后，结果模式并未改变。

在性别方面，心理治疗试验中女性参与者比例（61.36%）显著高于药物试验（53.72%），这一差异具有统计学意义（p=0.020）。即使排除亚临床抑郁和等待列表对照组，性别差异依然存在。

两组在年龄方面没有显著差异，排除某些对照组后也没有改变这一结果。

试验设计特点

Meta回归显示，四个组别（药物活性组、药物对照组、心理治疗活性组、心理治疗对照组）之间存在组内差异。最明显的差异体现在药物对照组和心理治疗对照组之间。

此外，药物试验涉及的研究场所数量（平均35.96个）远多于心理治疗试验（平均3.04个），差异极其显著（p

心理治疗试验中，活性治疗组往往比对照组接受的治疗次数更多、每次时间更长、频率更高。而对照组的干预措施常常描述不清，有时甚至无法判断其治疗强度。

结论

Stringaris团队认为，由于参与者特征和试验设计存在明显不同，目前用来指导治疗推荐的证据，其实并不适合直接拿来比较心理治疗和药物治疗效果——本质上就像是在比较苹果和橙子。

医生、家长和年轻人都应该意识到当前指南背后证据基础的这些局限性。作者建议，在实践中应当加入基于价值的判断，而不能仅仅依赖定量数据来为青少年抑郁症做治疗决定。

实践意义

这项研究的重要价值在于，它揭示了比较药物和心理治疗RCT证据时存在的困难。它对未来指导治疗选择有重要参考意义：

研究考虑了试验地点的数量差异，但未考虑地点背景的不同。在医院由精神科医生开具抗抑郁药与在儿童青少年心理健康服务（CAMHS）中由心理治疗师提供治疗，无论在环境、实施人员还是与青少年相处的时间上都可能不同。

治疗剂量也是一个因素，但比较10mg氟西汀和6次引导式自助CBT的“剂量”并不容易，更何况药物和心理治疗本身类型就非常多样。

此外，两种治疗的副作用也可能不同（比如药物可能导致恶心，心理治疗可能出现治疗关系破裂），而这些副作用在青少年治疗选择中都是需要权衡的重要因素。

这篇文章的核心信息很明确：不应仅仅依据试验数据的meta分析来制定青少年抑郁症治疗选择的指南。药物和心理治疗试验在参与者和试验设计上差异太大，不适合直接比较。除了参考NICE指南和meta分析证据外，更应重视基于价值的判断。

在治疗选择中，整合年轻人自己、家长/照顾者和临床医生观点的协作模式非常重要。我们知道青少年抑郁和成人抑郁体验不同，年轻人希望自己的声音在选择中被听到。实践中，最好的方式始终是开诚布公地讨论，同时综合考虑指南证据和青少年本人的意愿。

参考文献

Stringaris, A., Burman, C., Delpech, R., Uher, R., Bhudia, D., Miliou, D., … & Krebs, G. (2025). Comparing apples and oranges in youth depression treatments? A quantitative critique of the evidence base and guidelines. BMJ Mental Health, 28(1).

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