摘要：患者，男，62岁，身高165cm，体质量52kg，体质量指数19.10 kg/m²，因“发现双肾结石2年余”入院。既往因“车祸致高位截瘫30余年”，2年前因胆总管结石行腹腔镜下胆总管结石切开取石术。
高位截瘫患者泌尿外科腹腔镜手术的麻醉管理1例
韦玉枝，严思益，王琳琳，谢湘菡，杨娘，张欢
（清华大学北京清华长庚医院麻醉科，北京102218）
DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.04.013
01
患者资料
患者，男，62岁，身高165cm，体质量52kg，体质量指数19.10 kg/m²，因“发现双肾结石2年余”入院。既往因“车祸致高位截瘫30余年”，2年前因胆总管结石行腹腔镜下胆总管结石切开取石术。
查体：心率(HR) 78次/min,血压(BP) 132/71mmHg，颈椎活动轻度受限，颈部可后仰，张口度3指。屏气试验28s。双下肢不肿。右上肢肌力2+级，左上肢肌力2级，双下肢肌力0级，双上肢肌张力2级、双下肢肌张力4级。双上肢感觉无异常，胸乳头水平以下皮肤感觉丧失。霍夫曼征、巴宾斯基征等病理反射阳性。
实验室及影像学检查：心电图检查提示窦性心律；T波改变；QTc间期延长。超声心动图：室间隔基底段增厚、二尖瓣少量反流、左心室整体收缩功能正常，舒张功能减低。胸片提示双肺纹理略增多。双侧颈动脉超声下可见颈脉壁上多发低回声斑块，左侧最厚约1.8mm,右侧最厚约1.6mm。双下肢深静脉超声未见血栓。化验结果中肌酸激酶65U/L，肌酸激酶同工酶1.57ng/mL，肌红蛋白57.70ng/mL，氨基末端B型利钠肽前体173pg/mL，高敏心肌肌钙蛋白T 0.02ng/mL，血清肌酐99μmol/L，评估肾小球滤过率eGFR 70.03mL/(min·1.73m²)，其他常规化验指标未见明显异常。
术前诊断：(1)双侧肾结石；(2)双侧肾积水伴输尿管结石；(3)左侧肾萎缩；(4)膀胱结石；(5)前列腺增生；(6)双侧肾囊肿；(7)高位截瘫；(8)胆总管支架植入术后。拟于全身麻醉下行腹腔镜下输尿管及膀胱切开取石术。
患者入室HR 70次/min，BP 96/60mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO₂)99%，体温35.3℃。因患者左手高度痉挛畸形，开放右上肢静脉通路，静脉注射咪达唑仑1mg+芬太尼0.05mg后，行右侧桡动脉穿刺置管测压并监测血气(表1)。
术中泵注瑞芬太尼0.05～0.10μg/(kg·min)、右美托咪定0.8μg/(kg·h)，地氟烷体积分数4%维持麻醉，维持脑电双频指数(BIS)40～60。手术切皮前追加舒芬太尼5μg，顺式阿曲库铵4mg。手术开始后，开气腹，头低脚高位。术中气道压最高至28cmH₂O，气腹结束后降至20cmH₂O。术中予甲氧明5~10mg/h静脉泵注，维持收缩压130～150mmHg，循环稳定后逐渐减停，术中循环变化详见表2。手术结束前30min，予以昂丹司琼8mg。
02
讨论
高位截瘫是脊髓损伤导致的一种严重的中枢神经系统疾病，发病率为每年每百万人15～40例。其特征为损伤平面以下感觉、运动功能丧失，以及自主神经功能障碍，如BP、HR异常波动等。这不仅严重影响患者的生活质量，更给麻醉管理带来极大挑战。患者交感神经功能受损，麻醉中易出现血流动力学不稳定和呼吸功能障碍。目前，关于高位截瘫患者麻醉管理的研究相对较少，临床经验有限，亟需更多的病例报道和研究，以提高麻醉的安全性和有效性。
本病例为1例高位截瘫患者行腹腔镜输尿管及膀胱切开取石术的麻醉，气道管理是麻醉中的重要环节。由于高位截瘫患者可能伴有颈椎损伤，导致颈部活动受限，因此在进行气道管理时需要特别谨慎。对于椎体不稳定的患者，应在充分表面麻醉下进行清醒插管。除此之外，还应特别注意高位截瘫患者胸式呼吸消失、呼吸做功增加、氧耗增加、低氧血症、坠积性肺炎、肺气肿等呼吸系统变化[1]。在判断呼吸功能受影响程度时，要预判术后肺功能恢复，并严格评估拔管条件[2]。在本病例中，由于评估患者颈部活动度和张口度尚可，我们仍选择了纤维支气管镜辅助下气管插管，这样可以确保准确定位气管导管，并在困难气道的情况下避免意外误插，又能保持患者颈部稳定，保护颈部脊髓免受体位改变带来的二次损伤[3]。高位截瘫患者，由于迷走-交感神经失衡，迷走神经功能相对亢进，患者气道反应性增高，诱导时注意予足量阿片类药物以抑制插管时的应激反应，警惕出现支气管痉挛。患者气道分泌物增加，还应备好吸引器，及时吸痰。术中严密监测气道压力以及呼气末二氧化碳的监测，加强气道管理，吸痰膨肺，预防肺不张。本例患者术后待肌松药物充分代谢后，顺利恢复自主呼吸，未出现肺炎、肺不张等呼吸系统相关并发症。
自主反射亢进(autonomic hyperreflexia，AD)是脊髓损伤后常见且严重的并发症之一[4]。常见症状包括头痛、面部潮红、鼻腔阻塞、损伤平面以上大汗、平面以下皮肤苍白等。体征为恶性高血压，可能继发的迷走神经反射导致非预期的心动过缓或心动过速。研究表明，AD发生机制主要涉及神经通路重构及交感超反射。其发生前提为损伤平面以下脊髓仍具活性，T₅-T₉节段内脏大神经兴奋性增强。本例患者病程长，脊髓突触密度、交感节前纤维形态改变，外周血管α-肾上腺素受体密度和敏感性上调，使得交感神经高反应性，微小刺激就可引起循环剧烈波动。此外，交感一迷走神经失衡使内脏或躯体刺激激活交感神经，释放肾上腺素，致内脏血管收缩、血压上升，而损伤平面以上血管扩张，可导致头痛、头面部涨红等症状[5]。在第六胸椎或更高节段受损的患者中，AD的发生较为频繁[6]。脊髓损伤部位以下的刺激都可能引发该反射。在麻醉方式的选择上，若能满足手术需求，椎管内麻醉为首选方案。但对于不耐受体位、上肢肌肉痉挛、挛缩致体位摆放困难，以及高度焦虑的患者，通常选择全身麻醉。本例患者由于需要进行腹腔镜手术，椎管内麻醉无法保障气道安全，因此在全身麻醉下完成手术。
腹腔镜手术由于气腹和体位调整的特殊要求，对高位截瘫患者的麻醉管理提出了更高挑战。气腹引起的胸腹内压升高以及头低脚高位不仅可能影响静脉回流和心脏排血量导致血压下降，而且可能诱发神经源性休克以及严重的心动过缓。在药物选择上，可选择直接兴奋交感神经的药物，但是由于高位截瘫患者常对儿茶酚胺类药物极为敏感，可于严密监护下使用多巴胺。也有研究表明多巴胺在脊髓损伤的患者中使用，血管相关并发症(如房颤、心动过速)较多[7]。多巴胺效果欠佳的，可肾上腺素小剂量滴定使用。为减少AD发生，麻醉管理需要格外谨慎。术前应进行有创动脉压力监测，及时发现血流动力学波动并进行血气分析检查。避免膀胱及胃肠道刺激等诱发AD的因素[8]，全麻诱导应避免使用琥珀胆碱(避免出现高钾血症),全麻维持需尽可能避免降压药物使用(如β受体阻滞剂),尤其是控制性降压。麻醉过程中需维持足够的麻醉深度。本例患者出现血压降低，选择甲氧明进行升压处理，而未使用多巴胺或去甲肾上腺素[9]，考虑到使用单纯的α-肾上腺素受体激动剂，避免加快HR而增加心肌氧耗。术毕拔管时术后应谨慎使用肌松药拮抗剂，警惕新斯的明等拮抗药物可能导致的不良反应。
在病程较长的高位截瘫患者中，20%～40%患者进展至慢性肾病。这与脊髓圆锥以上脊髓损伤的患者，逼尿肌-括约肌协同失调，导致尿潴留相关。当膀胱高压(>40cmH₂O)引发输尿管反流，继而肾盂压力升高，肾小球滤过率下降，导致肾积水及肾功能衰竭[10]。此外，包含64059名患者的荟萃分析发现，脊髓损伤后尿路结石的总发生率为16.6%[11]，这可能与代谢性酸中毒及高钙尿症加速肾结石形成有关。因此，高位截瘫患者行手术治疗前需注意其肾功能情况，注意肾功能保护。本例患者术前肾脏功能未见明显异常，我们仍选择了具有肾脏保护作用的顺式阿曲库铵，并避免使用凯纷、万汶等可能导致肾功能损伤的药物或人工胶体液。
在电解质管理方面，本例患者出现高钾血症可能存在多重机制：一方面，高位截瘫导致的慢性肌肉萎缩，使得细胞膜上Na+-K+-ATP酶密度下降、活性降低[12]，从而导致细胞内高钠，细胞外高钾的现象。另一方面，腹腔镜气腹造成的呼吸性酸中毒(术中最低pH 7.28)通过H+-K+交换进一步加剧血钾升高[13]。此外，高位截瘫患者常伴有肾功能受损[10],肾脏灌注与排钾功能可能受影响，导致体内钾离子积累。术中通过血气监测及时发现高钾血症，使用静脉注射氯化钙、胰岛素-葡萄糖、碳酸氢钠的联合治疗，维持患者内环境和电解质稳定。综上所述，本病例为高位截瘫患者的麻醉管理提供了宝贵的临床经验，强调了个体化麻醉方案的重要性以及对术中并发症的及时处理。通过总结此类病例，可以为临床麻醉实践提供参考，促进麻醉学科的发展。未来的研究可以进一步探讨高位截瘫患者于全麻复合神经阻滞下行腹腔镜手术，是否能更好地维持循环稳定，以提高麻醉的安全性和有效性，改善患者的预后。
03
参考文献
新青年麻醉论坛联合《麻醉安全与质控》最新栏目启航
来源：新青年麻醉论坛一点号
