摘要：2025年8月26日，国家矿山安全监察局云南局官方网站公布了《云南田坝煤矿有限公司田坝煤矿"5·25"一般顶板事故调查报告》，报告显示，2025年5月25日发生在该矿的顶板事故造成1名矿工死亡、直接经济损失172.6万元，直接原因为违章空顶作业，同时暴露出现场

十起事故，九起违章，工业企业违章作业事故案例警示系列（三）

云南田坝煤矿致人死亡顶板事故调查结果出炉

系违章空顶作业导致

2025年8月26日，国家矿山安全监察局云南局官方网站公布了《云南田坝煤矿有限公司田坝煤矿"5·25"一般顶板事故调查报告》，报告显示，2025年5月25日发生在该矿的顶板事故造成1名矿工死亡、直接经济损失172.6万元，直接原因为违章空顶作业，同时暴露出现场管理失控、监管形同虚设等严重问题。

一、事故基本情况

2025年5月25日1时30分许，云南田坝煤矿有限公司田坝煤矿四采区24904回风巷绞车硐室作业点发生顶板冒落事故。当时正在作业的矿工何某勤被突然冒落的顶板矸石掩埋，经现场工友紧急救援，于2时16分升井并立即送医，但在4时10分转院途中不幸死亡。

事故发生后，国家矿山安全监察局云南局立即牵头，会同曲靖市能源局、宣威市能源局、公安局、应急管理局、总工会等部门，依法成立了事故调查组。调查组坚持"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘查、调查取证和技术分析，全面查明了事故经过、原因和责任。

二、事故单位概况

云南田坝煤矿有限公司成立于1995年8月3日，隶属于云南省煤炭产业集团有限公司（云煤集团）。公司设有完善的安全生产管理机构，配备有总工程师、安全副总经理等领导班子成员，设立安全管理部、生产技术部等6个职能部门。

田坝煤矿始建于1969年，为正常生产矿井，核定生产能力30万吨/年。该矿为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等，现开采K6、K7、K8煤层，自燃倾向性均为Ⅱ类自燃，煤尘均有爆炸性。矿井证照齐全，安全生产标准化体系等级为二级。

事故发生在24904回风巷绞车硐室施工作业点。该处是为回撤24714综采工作面机电设备而布置的临时工程。煤矿于5月19日编制了专项施工安全技术措施，规定采用U型可缩性支架支护，棚距0.5m，并要求"挑刷结束后必须及时支护，在没有架料之前必须有可靠的前探梁支护"。

三、事故经过详细回顾

四、应急处置过程

事故发生后，现场工人立即开展自救互救，徒手扒开矸石抢救被埋工友。带班矿领导、安全副矿长吴某信接到报告后立即启动应急预案。

2时16分，何某勤被救出送医，但于4时10分转送宣威市第一人民医院途中伤重不治。企业积极开展善后工作，矿区秩序稳定。曲靖市能源局接报后派员赶赴现场指导处置。

附图：事故现场示意图

五、事故原因深度分析

(一)直接原因

24904回风巷绞车硐室开口处围岩稳定性差，且位于K₉煤层与底板结合面，作业人员违章空顶作业导致事故发生。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位。班长违章指挥，未严格执行“敲帮问顶”制度，带领作业人员冒险进入空顶区域作业；带班矿领导等安全管理人员未及时发现并制止违章作业行为。

2.措施编制、执行不到位。绞车硐室施工未针对开口处围岩稳定性差的情况制定针对性措施，且施工中未按《24904回风巷回撤绞车硐室施工安全技术措施》全断面一次成巷、未采取临时支护措施。

3.安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄，管理人员、作业人员对大断面硐室开口期间存在的安全风险认识不足，自保互保能力差，“三违”现象突出。

4.驻矿监督管理不到位。云煤集团派驻田坝煤矿驻矿监管员由本矿人员兼任，不能履行驻矿监管职责，对24904回风巷绞车硐室施工作业失察。这种"自己人监督自己人"的安排，导致驻矿监管完全失去意义。

(三)事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

六、责任追究与处罚

根据事故调查结果，调查组对18名相关责任人员提出了追责问责建议：

事故当班班长夏某伦被移送司法机关调查处理，追究其刑事责任。

田坝煤矿安全副矿长吴某信、总工程师等5名责任人分别受到政务处分、暂停安全生产知识和能力考核合格证、行政罚款等处罚。

田坝煤矿当班安全员朱某现、综掘队跟班人员王某德、综掘队队长余某毕、生产技术科科长、安全管理科科长等8名责任人分别受到警告、行政罚款等处罚。

田坝煤矿党总支书记、矿长蒋某锋，云南田坝煤矿有限公司董事长（总经理、法定代表人）赵某星，党委副书记（主持工作）等4名主要领导分别受到行政罚款、党纪、政务处分。

对云南田坝煤矿有限公司处以70万元罚款，责令停产整顿，暂扣安全生产许可证，并降低安全生产标准化管理体系等级。

七、事故教训与反思

这起事故暴露出多个深层次问题：首先，"习惯性违章"已成为煤矿安全的头号杀手。空顶作业、不执行"敲帮问顶"等违章行为屡禁不止，说明安全规程在部分矿工心中还没有形成足够的敬畏。

其次，技术管理与管理严重脱节。煤矿虽然编制了看似完善的安全技术措施，但在现场执行中却完全走样，形成"纸上谈兵"与"现场蛮干"并存的怪象。

第三，监管体系存在致命缺陷。驻矿监管员由矿内人员兼任的安排，使监管完全失去了独立性和有效性，无法发挥应有的监督作用。

第四，安全文化建设滞后。从管理层到一线员工，普遍存在侥幸心理，风险意识、责任意识和自我保护意识严重不足。

八、防范措施与整改要求

为深刻吸取事故教训，调查组提出了五个方面的防范措施：

（一）强化现场安全管理：必须严格执行顶板管理制度，落实"敲帮问顶"要求，严禁任何形式的空顶作业；积极推进"无监控不作业"，运用AI视频监控等科技手段反"三违"；压实带班矿领导、安管人员的现场管理责任。

（二）强化生产技术管理：严格执行作业规程、安全技术措施的编制、审批、宣贯制度，提高规程措施的针对性和可操作性；对巷道开口处围岩破碎的地段，必须采取预注浆加固等超前治理措施；大断面硐室施工必须坚持"短掘短支"，不得擅自改变施工工艺。

（三）强化安全教育培训：常态化开展全员安全培训和警示教育，让每一名职工都清楚岗位安全风险，掌握安全防范措施；重点强化规程措施在作业现场的刚性落实，切实提高员工责任意识、安全意识和防范技能。

（四）严格履行上级公司责任：云煤集团要深刻剖析事故原因，将暴露出的问题纳入治本攻坚三年行动；督促田坝煤矿减少管理层级，优化人员配置；严格落实驻矿盯守制度，驻矿监管员必须由集团公司统一派驻、统一管理、统一考核，绝对不得由所驻煤矿人员兼职。

（五）严格落实安全监管责任：曲靖市能源局要深入剖析云煤集团所属煤矿近年发生的典型事故案例，督促企业压紧压实安全生产主体责任，强化顶层设计，细化措施落实。

九、结语

云南田坝煤矿"5·25"顶板事故再次用生命的代价警示我们：安全生产永远在路上，来不得半点马虎和侥幸。唯有将规章制度内化于心、外化于行，建立独立有效的监督体系，并配以严格的责任追究，才能真正筑牢安全生产的防线，避免类似悲剧的重演。

这起事故的调查处理结果体现了国家对安全生产的高度重视和对违法违规行为的零容忍态度。各煤矿企业都应引以为戒，切实落实安全生产主体责任，加强现场管理，提升员工安全意识，确保煤矿安全生产形势持续稳定好转。

来源：国家矿山安全监察局云南局官网

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