摘要：患者高先生（58岁）在区医院住院治疗，被诊断为胃窦中低分化腺癌、YPT3N2M1、IV期、肝转移、腹腔淋巴结转移、肝门淋巴结转移、骨髓转移，呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、蛛网膜下腔出血、缺血缺氧性脑病、失状窦血栓不除外、气管切开处软组织感染、菌血症、电解质紊乱、
案情简介
患者高先生（58岁）在区医院住院治疗，被诊断为胃窦中低分化腺癌、YPT3N2M1、IV期、肝转移、腹腔淋巴结转移、肝门淋巴结转移、骨髓转移，呼吸心跳骤停、心肺复苏术后、蛛网膜下腔出血、缺血缺氧性脑病、失状窦血栓不除外、气管切开处软组织感染、菌血症、电解质紊乱、肝功能异常、双下肢静脉血栓、中度贫血、呼吸性碱中毒。入院次日行肝动脉化疗栓塞，第3日患者意识丧失，予以床旁抢救，面罩吸氧，气管插管并当晚转入ICU病房予生命支持治疗、改善脑循环、脱水降颅压等治疗。头颅CT提示蛛网膜下腔出血可能，行气管切开。保守治疗3周余，患者持续昏迷，病情危重。于入院第25天出院，转上级医院继续治疗。
出院当日入住外省医院，全脑血管造影检查示右侧椎动脉V4段梭形动脉瘤，予以吸氧、促醒、化痰吸痰、营养神经、肠内营养支持等治疗，住院两个月后出院，出院诊断：缺血缺氧性脑病、蛛网膜下腔出血恢复期、脑积水、胃恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、气管造口状态、贫血、下肢静脉血栓形成、颈内静脉血栓形成、低蛋白血症、肝功能检查的异常结果、凝血功能异常、肺炎、胸腔积液、电解质紊乱、低钠血症、低氯血症、植物状态。患者出院后即到当地护理康复中心进行康复护理，两个半月后死亡，死亡原因为脑病，未行尸检。
患者家属认为区医院和外省医院在诊疗过程中存在过错，起诉要求赔偿各项损失共计43万余元。
法院审理
法院先后委托4家鉴定机构进行医疗损害鉴定，前3家鉴定机构以“超出机构鉴定能力”为由不予受理。第4家鉴定机构做出鉴定意见，其认为患者在外省医院住院期间突发意识丧失，氧合下降，后出现血压下降，医方给予麻黄碱，抢救用药不规范，存在过错。因未行尸检，综合现有资料考虑患者胃癌晚期消耗状态以及重度颅脑损伤持续意识障碍致循环呼吸衰竭死亡可能性大。医方在患者突发痛情变化时抢救欠规范，后血压下降，升压治疗不够规范，致脑灌注不足，加重脑损害，与患者缺血缺氧性脑病存在一定的因果关系，亦不能完全除外与后续抢救治疗及死亡之间的相关性。医方存在过错，与患者损害后果存在一定相关性。综合考虑，患者未行尸检，不能除外肿瘤晚期、动脉瘤等自身疾病所致其他猝死因素，医方的过错一定程度上加速了被鉴定人的死亡，与患者后续抢救治疗及死亡之间的原因力大小建议轻微偏低范围内为宜。区医院诊疗行为无明显过错，与患者的损害后果无因果关系。
外省医院认为该鉴定意见书存在事实认定错误、结论明显依据不足，申请鉴定人出庭，鉴定人出庭对其异议作出了解释、说明，并出具书面的答复意见维持其鉴定意见。外省医院申请重新鉴定，一审法院不予准许。
法院另查明，患者到区医院就医3年前病理诊断为胃窦粘液腺癌HER-2基因扩增，曾行化疗、靶向治疗，2年前骨髓活检提示骨髓组织中可见少许低分化腺癌转移，1年前行远端胃大部分切除术＋大网膜切除＋区域淋巴结清扫＋胃空肠吻合＋空肠侧吻合术，胸腹MRI发现肝门淋巴结转移、肝多发转移，予以化疗，免疫治疗。一审法院认为，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。认定区医院不承担过错责任，外省医院应当承担的过错比例为10%，判决其赔偿患方各项损失共计20余万元。
外省医院不服，提起上诉。其认为本案在缺失整整2个半月病历、且患者未行尸检的情况下，不应允许鉴定机构推断死因。鉴定中对于死亡原因的推断不科学、不客观，其鉴定意见不应被法院采纳。麻黄素的使用不存在过错，本例患者是动脉瘤导致的脑出血，用过强的升压药会明显增加再次脑出血的风险，很快面临生命危险，医方的用药正确。患者的脑出血是其自身的颅内动脉瘤突然破裂发病，与医院诊疗无关。鉴定意见原因力大小是“轻微偏低范围内为宜”，最多支持5%责任比例。
二审法院认为，患者死亡，家属未进行尸检，导致无法明确死因，应承担由此产生的不利后果。在未行尸检以及尸表检查的情况下，鉴定机构仅依据书面材料（病历）对患者推断出有可能性的两种死因，且不能排除肿瘤晚期、动脉瘤等自身疾病所致其他猝死因素，因此鉴定机构对死因的推断不具有客观性，患者的死因并不明确。在死因不明的情况下，无法确定医方在手术过程中“升压治疗不规范”与患者的死亡有因果关系，鉴定意见依据不足，本院对该鉴定意见书不予采信。患方无法证明医方的诊疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，其一审诉讼请求因证据不足，本院不予支持。判决，撤销一审判决，驳回患方的诉讼请求。
法律简析
在医疗活动中，医疗纠纷时有发生，妥善处理此类纠纷对于维护医患双方合法权益、保障医疗秩序至关重要。医疗损害责任纠纷案件一般实行 “谁主张，谁举证” 的原则，但在特定情况下，医疗机构需承担举证责任倒置的情形。无论何种情形，医疗机构都应积极收集和保存与诊疗行为相关的证据，包括病历、检查报告、医嘱单等等。医疗机构在日常管理中，要建立健全病历管理制度，确保病历书写规范、内容完整、保存妥善，以便在诉讼中能够提供有力的证据支持自己的主张。
医疗损害鉴定是确定医疗机构是否存在过错及过错与损害后果之间因果关系的关键环节。鉴定机构应具备相应的专业技术人员和设备，有能力对医疗行为进行全面、科学的评估。鉴定程序必须严格遵循法律法规和相关技术规范。从鉴定材料的收集、保管到鉴定过程中的检验、分析，每一个环节都要符合程序要求。本案中，鉴定机构依据病历材料对死因进行推断，然而在患者未行尸检以及尸表检查，特别是在缺失其死亡前2个半月病历的情形下，仅依据以往病历推断死因显然缺乏客观性，故此二审法院认为该鉴定意见依据不足，未予采信。
在医疗纠纷中，尸检是确定患者死因的最直接、最准确的方法，尤其在涉及复杂病情和多种潜在死因的情况下。未进行尸检可能导致死因不明，进而影响对医疗机构诊疗行为与患者死亡之间因果关系的认定。在本案中，患者家属未进行尸检，导致无法明确死因，故此应承担由此产生的不利后果。作为医疗机构，在患者死亡后，应及时向家属告知尸检的必要性和重要性，履行告知义务，并做好相关记录。若家属拒绝尸检，医疗机构也应留存相关证据，如书面声明等，以避免在后续纠纷中因未告知尸检而承担不利责任。
在民事诉讼证据规则中，鉴定材料的真实性、完整性至关重要。若鉴定程序不规范，如材料缺失、检验方法不当等，可能导致鉴定意见被质疑甚至不被采信。医疗机构在配合鉴定过程中，要确保提供的材料真实、完整，并监督鉴定程序的合法性，对不符合程序的鉴定行为及时提出异议。鉴定意见作为医疗损害责任纠纷案件中的重要证据，与其他证据一样，在诉讼中需要经过质证程序。医疗机构对鉴定意见有异议时，有权申请鉴定人出庭。鉴定人出庭应就鉴定的依据、过程、方法等进行解释和说明。如本案中，外省医院申请鉴定人出庭，鉴定人出庭作出了解释、说明，并出具书面答复意见。医疗机构在质证过程中，要从鉴定机构的资质、鉴定程序的合法性、鉴定依据的充分性等方面进行全面审查，若发现鉴定意见存在问题，应及时向法院提出，同时，也可以聘请医疗专家辅助人协助质证，从专业角度对鉴定意见进行分析和质疑，增强质证的效果。
根据民事诉讼证据规则，当事人对自己提出的主张有责任提供证据。在医疗纠纷中，患方通常需要证明医疗机构的诊疗行为存在过错，且该过错与患者的损害后果之间具有因果关系。如果患方证据不足，其诉讼请求可能不会得到法院的支持。这提醒患方在医疗纠纷发生后，应尽可能保留和收集相关证据，如病历、检查报告、医疗费票据等，为后续的诉讼做好充分准备。
医方在面对医疗纠纷诉讼时，应积极应对，充分行使自己的诉讼权利。这包括但不限于及时委托专业医疗律师代理案件、全面收集和整理相关证据、对鉴定意见进行严格审查和质证等。通过专业的法律团队和严谨的证据组织，医疗机构能够在诉讼中更好地维护自己的合法权益，同时也为医疗行业的健康发展营造良好的法律环境。
来源：医法汇
