摘要：钟老太，一位瘦小而蜷缩在急诊抢救室病床上的八旬老人，今年已87岁高龄，平日里与老伴居住在老家。

来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

作为长期与高龄老年患者打交道的科室，我们时常需要面对急危重症的挑战。

而作为一名急诊科医护人员，我们永远无法预知下一刻会送来怎样的病人。

01

病例概况

某日，急诊科再次请求会诊：“这里有一位八旬老太太，病情复杂，请下来看看。”

钟老太，一位瘦小而蜷缩在急诊抢救室病床上的八旬老人，今年已87岁高龄，平日里与老伴居住在老家。

她长期患有高血压和糖尿病，但因缺乏子女督促，服药极不规律，若不是本周子女回家过节团聚，她仍不愿就医。

“我妈咳嗽、咳痰、发烧已有5天了，浑身无力，医生，她应该没太大问题吧？”老人的女儿焦急询问。

经过全面检查，诊断结果令人震惊：脓毒血症、呼吸衰竭、急性心力衰竭、重症肺炎、感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、肝功能损害、肾功能不全、血糖极高……急诊医生一口气说出了一长串的诊断，这可不止一个“小问题”。

胸部CT显示心包积液、左侧部分包裹性胸腔积液、左肺下叶大片感染灶等。血气分析提示I型呼吸衰竭，氧合指数仅为190mmHg，BNP高达10816.8pg/ml。

图源：作者提供

呼吸科、心内科、内分泌科、ICU等多科室医生紧急会诊，鉴于患者多器官功能衰竭，决定将其转入ICU治疗更为稳妥。

家属也表达了积极救治的意愿，老人随即被转入ICU。

02

治疗过程

在给予数十分钟普通吸氧后，复查患者血气分析显示氧合指数攀升至253mmHg，暂无需气管插管，故采用经鼻高流量加温加湿给氧维持氧合。

血糖方面，由于数值极高且合并糖尿病酮症酸中毒，为迅速纠正这一严重失衡，医生采用胰岛素泵持续泵入，并每小时监测血糖。

感染方面，除常规肺部感染留取痰液标本外，医生还留取了患者的血液、尿液培养标本，并暂时使用广谱抗生素“哌拉西林他唑巴坦钠”进行抗感染治疗。

酮症酸中毒患者需大量补液消酮，但合并急性心力衰竭的钟老太却无法承受大量补液，否则会加重心力衰竭。

有研究结果显示，在2型糖尿病患者中，HbA1c每增加1%，心衰的风险将增加8%~16%。因此，对于合并心衰的糖尿病患者，需及时有效地降糖，控制心衰风险。

对于钟老太，医生只能边补边利，严密监测各项指标，维持微妙平衡，同时关注血糖、电解质、酮体、血压等变化。

如果常规治疗反应不佳，可考虑使用持续床旁血滤辅助管理心衰和DKA，通过清除多余液体和电解质，帮助维持体内环境稳定。

03

病情波动与再回ICU

经过两日治疗，钟老太病情明显好转。

然而，清醒后的老太太开始闹着要离开ICU，见到家人。尽管患者各项指标有所好转，但仍存在加重风险，家属也坚持要求将老人转到普通病房以便照看。

医生拗不过家属的要求，老人在ICU仅住了两日便匆匆转到呼吸科普通病房。自此，隐患也就此埋下。

转回普通病房的当晚，钟老太便感到气促不已，捂着左侧胸壁说难受。家属未予足够重视，直至次日一早，患者末梢血氧下降，神志嗜睡，极度乏力、纳差时才告知医生。

于是，钟老太在离开ICU病房不到24小时，家属再次急切要求将其转回ICU接受治疗。双方科室沟通协调好之后，正准备收拾好病历和氧气设备出发。

此时正值中午，值班医生的外卖刚好送达，他放在护士站台子上打算送完病人后再吃。

但这在心急如焚、关心则乱的家属眼中却变了味，开始指责值班医生：“病人都这么重了，你还有心思吃饭！我们都还没吃呢！”

深谙医患微妙关系的值班医生小罗，知道不能争辩，以免加重家属情绪，立刻带上手套出发送病人。在家属的哭泣声中，钟老太再度转入重症监护室。

起初，医生怀疑患者是否为严重心衰导致的胸腔积液加重了气促症状。

于是，使用床边彩超机进行肺部超声检查，结果显示左肺大片感染灶已充满液体回声。医生立即行“左侧胸腔穿刺术”，开始并无液体流出。问题来了：大量液体为什么不会自行流出呢？

医生用针筒抽吸后才发现抽出的是黄白色粘稠脓液，粘稠如胶水。清醒状态下的钟老太看了也直摇头，不敢相信自己体内竟藏着如此可怕的东西。

冲管治疗前后对比。图源：作者提供

几天后，胸水培养结果回报：培养出大肠埃希菌，但还好对大部分广谱抗生素仍敏感。

04

持续治疗与康复

由于吃过一次亏，第二次入住ICU的钟老太和家属安心接受治疗，直至各项生命体征相对平稳后才转回呼吸科普通病房继续治疗。

那么，刚刚脱离危险的钟老太就万事无忧了吗？当然不是！

首先，脓胸的治疗并不轻松简单。脓胸治疗原则是积极控制感染、排出脓液消除脓腔。应尽量寻找引起脓胸的原因和感染的病原菌，及时进行处理。患者发热时应卧床休息，多饮水，早期尽快排出脓液，避免转为慢性脓胸，并根据药物敏感试验选用有效抗生素。

其次，在抗生素选择方面，脓胸的抗生素至少要有一种覆盖厌氧菌，最好选择双联抗感染，且疗程一般需要6-10周。

但由于患者炎症严重，脓液中富含纤维蛋白，粘稠无法自行流出，只能每日冲洗脓腔及引流管，并加入“尿激酶”稀释后溶解渗出的蛋白质絮状物。这一方法卓有成效，稀释后的尿激酶溶液闭管后留置在胸腔内30分钟，再用生理盐水冲洗，不宜留置太久以免造成出血现象。

同时，由于患者还存在尿路感染，因此医生选用“哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星”；另外因患者高龄，所以在使用喹诺酮类抗生素期间还需要动态复查心电图，以免QT间期过度延长。

另一个关键因素是营养支持。钟老太本身食欲较差，入院后查的白蛋白指标低至23.1g/L，虽然在ICU时还能通过肠内营养液经由鼻饲管维持营养，但也远远不够。

制定的饮食方案不仅需要维持正常身体需求，更要综合考虑老人的血糖变化、饮食结构、进食意愿，还要考虑其脓胸的极度消耗。

因此，小罗医生在内分泌科会诊指导下，手写了一份详细的三餐定时定量的食谱计划，降糖方案改为三餐前及睡前注射胰岛素。在每次进食前测量血糖后立即注射胰岛素，鼻饲管每餐喂入200ml高蛋白食糜，食糜必须按比例混合碳水化合物、蔬菜、肉类、膳食纤维等。

好在家属十分配合，在医患双方共同合作下，病重的钟老太也逐渐恢复了精神。

05

治疗成果与反思

经过一周左右的冲管、营养支持后，患者的冲洗液逐渐变澄清，胸部CT提示脓液明显减少，血常规里的白细胞数值也从20.35*10^9/L下降至正常范围，BNP也降至1000pg/ml以下。

只是患者还不太能脱离氧源，家属当即表示可以自购家用制氧机，供老人后续回家休养使用。

经此一事，家属也对老人的健康、用药情况更加上心了……

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国

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