摘要：再生障碍性贫血（AA）与骨髓增生异常综合征（MDS）均可表现为全血细胞减少，但两者的病因、骨髓特征及预后截然不同。以下是临床鉴别诊断的核心要点：

再生障碍性贫血（AA）与骨髓增生异常综合征（MDS）均可表现为全血细胞减少，但两者的病因、骨髓特征及预后截然不同。以下是临床鉴别诊断的核心要点：

一、病史与临床表现

- 再生障碍性贫血（AA）：

- 起病特点：急性或慢性起病，多无前驱血液病史，部分患者有药物/化学毒物接触史或病毒感染（如肝炎后AA）。

- 症状：以贫血、出血、感染为主，无脏器肿大或淋巴结肿大。

- 骨髓增生异常综合征（MDS）：

- 高危因素：老年患者多见，可能接触烷化剂或辐射史，部分为原发性。

- 症状：除血细胞减少外，可能伴轻度脾大或肝大（少见），部分患者进展为急性白血病（AML）。

二、血常规与外周血涂片

- AA：

- 全血细胞减少：三系均减少，网织红细胞绝对值显著降低（＜20×10⁹/L）。

- 血涂片：无病态造血（如无红细胞大小不均、无原始细胞或粒细胞颗粒缺失）。

- MDS：

- 血细胞减少：常伴一系或多系病态造血（如大红细胞、中性粒细胞分叶过少（Pelger-Huet畸形）、血小板体积异常。

- 偶见原始细胞：外周血中可见少量原始细胞（≥1%），提示向白血病转化风险。

三、骨髓检查

1. 骨髓增生程度：

- AA：骨髓增生低下（＜25%），脂肪组织替代造血细胞，巨核细胞显著减少或消失。

- MDS：多数增生活跃或正常，少数为低增生性MDS（需结合病态造血和遗传学异常鉴别）。

2. 病态造血特征：

- AA：造血细胞形态正常，无明确病态造血。

- MDS：至少一系明确病态造血（如红系巨幼样变、粒系颗粒缺失、小巨核细胞）。

3. 原始细胞比例：

- AA：骨髓原始细胞比例正常（＜5%）。

- MDS：原始细胞比例可增高（5%-19%），若≥20%则诊断为AML。

四、细胞遗传学与分子生物学

- AA：

- 多数患者无克隆性染色体异常，偶见+8或-7（需警惕MDS转化）。

- 基因突变少见，可能与端粒相关基因（TERC/TERT）或免疫调节基因（如HLA）相关。

- MDS：

- 特征性染色体异常：如-7/del(7q)、+8、del(5q)、del(20q)等。

- 体细胞突变：常见SF3B1、TP53、ASXL1、DNMT3A等突变，提示克隆性造血。

五、特殊检测

1. PNH克隆检测：

- AA：约30%-50%患者存在微小PNH克隆（CD55/CD59缺失），但通常无症状。

- MDS：PNH克隆罕见，若存在需警惕AA-MDS重叠综合征。

2. 骨髓活检与免疫组化：

- AA：骨髓脂肪化，无纤维化或肿瘤浸润，CD34+细胞减少。

- MDS：可见未成熟前体细胞异常定位（ALIP现象），网状纤维染色可能轻度增生。

3. 端粒长度检测：

- AA：部分患者（尤其年轻或家族史者）端粒显著缩短，提示端粒酶缺陷。

- MDS：端粒缩短较少见，除非合并特定基因突变。

六、治疗反应与动态监测

- AA：

- 免疫抑制治疗（ATG+环孢素）有效，部分患者造血功能逐渐恢复。

- 需长期监测克隆演化（如PNH克隆扩大或MDS转化）。

- MDS：

- 对免疫抑制治疗反应差，需根据风险分层选择去甲基化药物（如阿扎胞苷）或移植。

- 定期评估原始细胞比例及遗传学进展。

七、关键鉴别步骤总结

1. 初步筛查：通过血涂片观察病态造血，怀疑MDS时行骨髓活检。

2. 骨髓评估：明确增生程度、病态造血及原始细胞比例。

3. 遗传学检测：染色体核型分析及基因突变筛查（如SF3B1、TP53）。

4. 排除其他疾病：检测PNH克隆、自身抗体（排除免疫性血细胞减少），必要时结合端粒长度。

八、难点与注意事项

- 低增生性MDS vs AA：

- 低增生性MDS骨髓增生低下，但存在病态造血和克隆性遗传异常（如+8、del(5q)）。

- AA无克隆性异常，若发现异常需警惕早期MDS转化。

- 儿童与青年患者：

- 儿童AA需排除遗传性骨髓衰竭（如Fanconi贫血），青年MDS需警惕胚系突变（如GATA2缺陷）。

来源：健康讲讲讲