摘要：溶血性贫血是由于红细胞破坏加速（寿命＜120天），超出骨髓代偿能力（正常代偿可达6-8倍）导致的贫血。其核心机制包括 红细胞内在缺陷 或 外部异常损伤，临床表现及处理因病因不同而差异显著。

溶血性贫血是由于红细胞破坏加速（寿命＜120天），超出骨髓代偿能力（正常代偿可达6-8倍）导致的贫血。其核心机制包括 红细胞内在缺陷 或 外部异常损伤，临床表现及处理因病因不同而差异显著。

一、溶血机制与分类

1. 红细胞内在缺陷

- 遗传性膜缺陷：

- 遗传性球形红细胞增多症：膜骨架蛋白（锚蛋白、收缩蛋白）基因突变→红细胞变形性↓→脾脏破坏↑。

- 遗传性椭圆形红细胞增多症：膜蛋白异常→椭圆形红细胞易被脾脏扣押。

- 血红蛋白异常：

- 地中海贫血：珠蛋白链合成失衡→未结合链沉积→红细胞膜氧化损伤。

- 镰状细胞病：HbS在低氧下聚合→红细胞镰变→微血管阻塞+脾脏扣押。

- 酶缺陷：

- G6PD缺乏症：氧化应激（蚕豆、磺胺药）→还原型谷胱甘肽（GSH）不足→血红蛋白变性（Heinz小体形成）。

- 丙酮酸激酶缺乏：ATP生成不足→红细胞能量衰竭→脾脏清除增加。

2. 红细胞外部损伤

- 免疫性溶血：

- 温抗体型（IgG介导）：自身免疫病（SLE、淋巴瘤）、药物（青霉素）→巨噬细胞Fc受体识别→血管外溶血。

- 冷抗体型（IgM介导）：冷凝集素病（支原体感染）、阵发性冷性血红蛋白尿→补体激活→血管内溶血。

- 机械性损伤：

- 微血管病性溶血：TTP、HUS、DIC→纤维蛋白网切割红细胞→裂片细胞。

- 人工心脏瓣膜：湍流剪切力→红细胞机械性破碎。

- 感染与毒素：

- 疟原虫：寄生红细胞内增殖→破裂。

- 产气荚膜梭菌：分泌磷脂酶→溶解红细胞膜。

二、临床表现

1. 急性溶血

- 全身症状：寒战、高热、腰背痛（血红蛋白释放致炎症反应）。

- 血红蛋白尿：浓茶色或酱油色尿（血管内溶血特征）。

- 贫血危象：短期内Hb急剧下降→心悸、晕厥、休克。

2. 慢性溶血

- 贫血与黄疸：皮肤巩膜黄染（间接胆红素↑），乏力、苍白。

- 肝脾肿大：脾脏代偿性增生（巨脾见于遗传性球形红细胞增多症）。

- 胆石症：慢性高胆红素血症→胆色素结石（发生率＞50%）。

- 骨骼改变：骨髓扩张→额骨隆起（地中海贫血）、股骨头坏死（镰状细胞病）。

三、诊断要点

1. 实验室检查

- 溶血证据：

- 直接证据：血红蛋白尿、尿含铁血黄素（Rous试验阳性）。

- 间接证据：

- 网织红细胞↑（＞2%）、LDH↑、间接胆红素↑。

- 结合珠蛋白↓（血管内溶血时＜15 mg/dL）。

- 病因鉴别：

- Coombs试验：阳性→自身免疫性溶血；阴性→遗传性或微血管病性。

- 血涂片：球形红细胞（遗传性）、裂片红细胞（TTP）、镰状细胞（镰状细胞病）。

- G6PD活性检测：急性溶血期后2-3月复查（避免假阴性）。

- 流式细胞术：CD55/CD59缺失→诊断PNH。

2. 影像学与特殊检查

- 腹部超声：脾脏大小、胆结石。

- 骨髓活检：红系增生明显活跃（溶血代偿），排除骨髓浸润性疾病。

- 基因检测：地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症的确诊依据。

四、治疗策略

1. 急性溶血危象处理

- 紧急输血：

- Hb＜70 g/L或症状显著者，输注去白细胞红细胞。

- 自身免疫性溶血：交叉配血困难时，输注洗涤红细胞或O型Rh阴性血。

- 糖皮质激素：

- 温抗体型自身免疫性溶血首选甲泼尼龙（1 mg/kg/d），逐渐减量。

- 血浆置换：

- TTP/HUS患者每日置换1-1.5倍血浆量，直至血小板恢复。

2. 慢性溶血管理

- 遗传性溶血：

- 脾切除术：遗传性球形红细胞增多症（减少红细胞破坏），术后感染风险需终身青霉素预防+疫苗接种。

- 羟基脲：镰状细胞病中诱导HbF合成（减少HbS聚合），降低危象频率。

- 自身免疫性溶血：

- 二线治疗：利妥昔单抗（CD20单抗）、环孢素（难治性病例）。

- 冷抗体型：保暖+避免寒冷暴露，利妥昔单抗可能有效。

- 支持治疗：

- 叶酸补充：5 mg/d（补偿红细胞高周转消耗）。

- 祛铁治疗：长期输血者（血清铁蛋白＞1000 μg/L）使用地拉罗司、去铁胺。

3. 并发症防治

- 胆石症：腹腔镜胆囊切除术（症状性结石）。

- 下肢溃疡（镰状细胞病）：高压氧疗、局部清创。

- 血栓预防：PNH患者使用依库珠单抗（抗补体C5），降低血栓风险。

五、患者教育与遗传咨询

- 避免诱因：G6PD缺乏者禁食蚕豆、避免磺胺药；冷抗体型患者注意保暖。

- 疫苗接种：脾切除后需接种肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌疫苗。

- 遗传咨询：地中海贫血、镰状细胞病家族需产前基因检测，指导生育选择。

总结

溶血性贫血的管理需 “三步走”：

1. 确认溶血存在（结合实验室+临床表现）；

2. 锁定病因（免疫性、遗传性、机械性）；

3. 精准干预（从激素到基因治疗）。

- 急性溶血危象需紧急处理（输血、激素）；

- 慢性病例重在预防并发症（胆石症、血栓）；

- 遗传性溶血需多学科协作（血液科、外科、遗传咨询）。

早期识别与病因导向治疗可显著改善预后，避免不可逆器官损伤。

来源：时尚生活飞起来说宠物