2025 ESC指南重磅解读 | 《2025 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》更新要点解读

摘要：2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会暨世界心脏病学大会于8月29日至9月1日在西班牙马德里拉开帷幕。重磅指南发布发布一直是ESC的重要内容之一。本年度中，瓣膜管理指南率先发布，引发全世界的关注。心脏瓣膜病尤其是瓣膜病介入治疗近20年来发展迅速，成为心血管科热

作者：潘文志周达新葛均波

2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会暨世界心脏病学大会于8月29日至9月1日在西班牙马德里拉开帷幕。重磅指南发布发布一直是ESC的重要内容之一。本年度中，瓣膜管理指南率先发布，引发全世界的关注。心脏瓣膜病尤其是瓣膜病介入治疗近20年来发展迅速，成为心血管科热点方向，自上一次2021年ESC公布的瓣膜指南以来，瓣膜病治疗取得重要进展，因此本次的瓣膜指南更新内容非常丰富，本文总结及解读了其中的十大要点：

1.TAVR适应证年龄下调，二叶瓣及主动脉瓣反流首次被列为适应症

新指南将推荐TAVR的患者年龄从2021年版的75岁调整到70岁，建议年龄≥70岁且解剖结构合适的三叶瓣重度主动脉瓣狭窄患者进行TAVR治疗（I A类指征）。同时，二叶瓣及主动脉瓣反流也首次获得明确推荐。指南建议对于外科手术风险较高的患者，如果解剖结构合适，TAVR可考虑用于治疗重度二叶式主动脉瓣狭窄（IIb B）。对于症状明显且经心脏团队评估不适合手术的重度主动脉瓣反流患者，如果解剖结构适宜，可考虑采用TAVR进行治疗（IIb B）。我国二叶式主动脉瓣狭窄及单纯性主动脉瓣反流患者多见，在这方面器械研发及临床经验世界领先。我们牵头《中国TAVR专家共识2020》早就对老年和二叶式主动脉瓣TAVR适应证作出类似这次指南的推荐，将70岁以上年龄定位TAVR绝对适应证，二叶式主动脉瓣及外科手术高危的单纯主动脉瓣反流列为TAVR相对适应证。我们牵头《单纯主动脉瓣反流经股动脉TAVR 中国专家共识2023》对TAVR适应证也提出类似推荐，更是对TAVR治疗主动脉瓣反流的临床和解剖适应征、手术策略与技巧以及并发症处理等进行了详细阐述及推荐。

2.混合性主动脉瓣病变获得手术指征

新指南对于同时存在主动脉瓣狭窄和反流的患者进行了明确干预推荐。推荐有症状且存在中度混合性主动脉瓣狭窄和中度反流、平均跨瓣压差≥40 mmHg或 Vmax≥4.0 米/秒的患者，进行干预（I B）；对于无症状的患者，如果存在中度混合性主动脉瓣狭窄和中度反流，且Vmax≥4.0 米/秒，左心室射血分数（LVEF）＜50%且并非其他心脏疾病所致，建议进行干预（I C）。临床上，有一部分的病人中度主动脉瓣反流合并中度狭窄，从病理生理来讲，这类患者血流动力学的障碍也是较严重的，本次基于最新研究结果将这类患者列为手术干预适应证。

3.TAVI同期PCI指征调整

新指南提出对于考虑行TAVR的患者，如果术前心脏CT的图像质量足够高，能排除显著的冠状动脉疾病，术中则可考虑省略冠脉造影（IIa 类），我国大部分临床实践中已经都这么做。以TAVR为主要适应证的患者，若合并参考管径≥2.5mm的冠脉狭窄程度≥90%，应考虑进行PCI（IIa B），这是主要是基于NOTION-3 研究的结果。对于所有包括TAVR在内的以经导管瓣膜介入治疗指征为主要适应征的患者，主要冠脉近段狭窄≥70%的患者，可考虑进行PCI，但是推荐等级从2021年的II A类降低到IIb类，主要是未有足够高质量证据证明这一点，甚至有些临床研究证明TAVR合并冠脉病变患者过度激进的PCI并不能获益。

4. TEER 指征升级: FMR升级为I类指征， DMR升为IIa类，AFMR获得IIb类指征

本次ESC指南在二尖瓣反流介入治疗方面，对TEER指征的推荐有重大升级。既往的大型RCT研究比如COAPT研究、RESHAPE-HF-2研究均证实了TEER在治疗重度继发性二尖瓣反流（FMR）方面是安全和有效的。对于症状性的重度心室性继发性二尖瓣反流，本次ESC指南将TEER升级为I类推荐。

在外科高风险且解剖合适的重度原发性二尖瓣反流（DMR）方面，2021年版TEER的适应证为IIb类，本次指南更新为IIA 类指征。高风险和老年慢性 DMR 患者可能会受益于创伤较小的TEER手术。最新一代TEER设备的使用以及团队经验的增长改善了患者结局，并允许成功治疗更复杂的解剖条件。对于GDMT药物治疗后仍有症状的房性继发性二尖瓣反流（AFMR），首次被列为TEER适应证（IIb类推荐），而二这类患者的外科手术被推荐为IIa类。

5.TMVI 首次推荐用于二尖瓣瓣环钙化（MAC）患者（IIb类推荐）

经导管二尖瓣植入（TMVI）或者经导管二尖瓣置换（TMVR）一直是研究的热门方向，虽然路途坎坷，目前还未完全成熟。但在二尖瓣瓣环钙化 (MAC)方面，TMVI较为成熟，首次获得指南推荐。不久前，美国FDA也首次批准Tendye 用于MAC的TMVI治疗，使得TMVI进入临床推广应用阶段。二尖瓣瓣环钙化 (MAC) 是心血管疾病严重程度的一个指标，并与房颤、中风和死亡风险增加相关。大多数 MAC 患者没有显著的瓣膜功能障碍。但部分患者可发生二尖瓣的狭窄或者反流。通常MAC所致的二尖瓣狭窄（MS）是由于钙化延伸至二尖瓣瓣叶或瓣下解剖而发生的，并且在某些患者中与混合性 MR 相关。这类患者的外科手术风险很大，钙化的瓣环使得难以进行瓣膜的置换或修复，TMVI提供一种良好的解决方案。可使用TAVI瓣膜（球扩瓣）以及专门研发瓣膜进行TMVI手术。

6.三尖瓣介入治疗获指征从IIb类升级为 IIa类

在2021年的指南中，对于外科手术高危的三尖瓣反流患者，可在有经验的中心探索三尖瓣介入治疗，推荐级别为IIb类，本次指南升级为II a类。三尖瓣反流的介入治疗主要包括经导管缘对缘修复（TEER）、直接瓣环成形术以及原位和异位三尖瓣置换。里程碑研究TRILLUMINATE显示，与药物治疗相比，三尖瓣TEER可以降低全因死亡或三尖瓣手术、心衰住院的复合终点发生率，并且可以改善患者生活质量。而另一项RCT（TRISCEND II试验）比较了经导管三尖瓣置换（使用EVOQUE 瓣膜）与优化药物治疗在有症状的重度TR患者中的效果，显示了相似的结果，获胜比（win ratio）支持经导管三尖瓣置换，主要归因于症状和生活质量的改善。在这些研究中，也观察到了右心室逆向重塑。指南还提出应考虑对尽管接受优化药物治疗但仍存在有症状的重度TR、且无重度右室功能障碍或毛细血管前肺动脉高压的高风险患者进行经导管治疗，以改善生活质量和右室重塑。我们牵头的《经导管三尖瓣介入治疗中国专家共识2024》中也对三尖瓣介入治疗详细适应证进行推荐，并对其综合管理进行推荐。

7.经导管二、三尖瓣瓣中瓣推荐得到升级（IIb升级到IIa）

经导管二尖瓣或三尖瓣瓣中瓣植入术被推荐用于解剖条件合适的外科中高风险的瓣膜衰败病人，由2021年版的IIb类指征升级到II a类，这是因为目前这方面临床研究和经验越来越多。同时主动脉瓣衰败的、外科手术中危患者的TAVR也是列为II a类指征。人工瓣膜功能障碍可能由于人工瓣膜本身固有的永久性改变（定义为结构性瓣膜恶化，SVD）或非结构性瓣膜功能障碍（由人工瓣膜本身以外的任何异常引起）。有中重度血流动力学改变的瓣膜衰败病人应立即转诊至经验丰富的心脏瓣膜中心进行评估和治疗，并排除所有非结构性瓣膜功能障碍的原因。关于治疗方式（再次手术或经导管瓣中瓣植入）的选择应由跨学科的心脏团队讨论决定，取决于再次手术风险和解剖学考虑，包括冠状动脉阻塞风险，以及假体类型和尺寸。鉴于二尖瓣或三尖瓣的生物瓣尺寸较大，经股静脉/经房间隔瓣中瓣植入是再次开胸手术的一个有效的替代方案。在进行二尖瓣瓣中瓣植入时，左心室流出道阻塞的风险虽然罕见，但应仔细排除，尤其是在心室小且肥厚的患者中。

8.主动脉瓣修复升级IIb到IIa，微创二尖瓣修复得到推荐（IIb）

对于某些类型的重度主动脉瓣反流（AR）患者，在有经验的中心推荐进行主动脉瓣修复而不是主动脉瓣置换，推荐强度从2021年版本的IIb类升级为IIa类推荐。这是因为主动脉瓣修复具有避免机械瓣抗凝和生物瓣衰败的缺点，且越来越多的证据证明其耐久性，成为外科手术发展一个重要方向。在大多数 AR 病例中，主动脉瓣置换仍是标准的外科方法。然而，由于对主动脉根部病理生理学的更好理解以及良好的长期结果，在经验丰富的心脏中心，保留瓣膜的主动脉根部置换术和主动脉瓣修复术正日益增多。在根部扩大且组织质量良好（即瓣叶柔韧、活动正常）的患者中，研究证明保留瓣膜的手术比Bentall 手术在长期死亡率和总发病率方面更优，因此应由经验丰富的中心优先考虑，尤其是对于二叶式主动脉瓣（BAV）患者更应考虑瓣膜保留或修复术。

为减少二尖瓣手术的住院时间和加快患者术后康复，外科微创二尖瓣修复手术首次得到推荐（IIb类推荐）。对于重度DMR，通过外科二尖瓣修复术（包括瓣环成形术）恢复解剖结构是患者的首选治疗方法。当二尖瓣修复不可行时，应进行保留瓣下结构的外科二尖瓣置换术。通过右胸小切口的微创二尖瓣修复术在经验丰富的中心使用频率越来越高。最近的一项RCT研究证明了其与常规胸骨切开术相比具有相似的安全性和有效性，微创二尖瓣修复术与术后前 6 周内住院时间缩短和体力活动改善相关，但这种差异在 12 周时消失。因此，在经验丰富的中心，可考虑使用微创二尖瓣修复术来缩短住院时间并加速康复。

9．瓣膜外科手术同期房颤左心耳封堵或房颤消融推荐升级（IIa升级到I类）

对于合并有房颤的瓣膜病手术患者来说，同期进行房颤外科消融和左心耳外科切除手术被升级从IIa类升级为I类推荐。房颤与瓣膜性心脏病（VHD）之间的相互作用复杂，并且在患者的预后和VHD的演变过程中起着至关重要的作用。VHD与房颤独立相关，近三分之一的房颤患者有VHD病史。相反，房颤是发生房性继发性二尖瓣反流（MR）和三尖瓣反流（TR）的主要诱因。同时患有VHD和房颤的患者发生血栓栓塞或出血并发症的风险很高。在左心耳封堵研究（LAAOS）III试验中，对于CHADS-VASc评分≥2分且接受心脏手术的房颤患者，手术中行左心耳封堵与平均随访3.8年时卒中或全身性栓塞风险降低33%相关。关于外科瓣膜手术同期消融取得更好结局的临床研究证据近年来也逐渐增多。

10.抗栓治疗方案趋于简化

抗栓治疗每次都为瓣膜指南的重要部分，本次指南总体上对于抗栓治疗推荐是抗栓治疗方案趋于简单化。基于近年来对TAVR术后抗栓临床证据的丰富，新指南首次明确指出：除非有明确指征，否则不建议在TAVR术后使用双联抗血小板治疗来预防血栓形成（III B）。对于无OAC指征的患者，在TAVR后建议使用低剂量阿司匹林（75 - 100 mg/d）治疗 12 个月（I A）；12个月以后，应考虑长期使用低剂量阿司匹林（75 - 100 mg/d）治疗（IIa C）；对于有其他OAC适应症的TAVR患者，建议使用OAC（I B）；无基线指征的患者，则不建议在TAVR术后常规使用OAC（III A）。

植入新一代主动脉机械瓣患者，在接受重大非心脏手术或侵入性手术，推荐中断（手术前3-4天）然后再恢复VKA，而不需要低分子肝素桥接，被认为可以减少以下患者的出血（I 类指征）。在患者手术植入主动脉或二尖瓣生物瓣后3个内，可使用VKA（I 类）或者NOAC（IIb 类），3个月后可以考虑终身低剂量ASA（75-100mg/天）（II b类推荐）。对于外科二、三尖瓣修复，术后给予3个月抗凝（VKA或NOAC）（IIa类），但是出血高风险者可抗血小板即可（Iib类）。

致谢：感谢洪楠超、陈莎莎医生参与本文撰写。

潘文志教授

复旦大学附属中山医院

医学博士，博士研究生导师，复旦大学附属中山医院结构性心脏病中心主任、心脏瓣膜中心（内外科复合病房）主任，中国医师协会先天性心脏病学组副组长，上海医学会构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国心血管医生创新俱乐部CCI研发部长。

擅长各种心脏瓣膜及先天性心脏病介入手术。国内最早掌握各种瓣膜介入新技术的数个专家之一，已完成先心介入手术6000多台，经导管主动脉瓣置换（TAVR）手术1800余台，经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）手术300余台，帮助60多家医院开展瓣膜介入手术。首创应用于TAVR手术的NCPI、三明治法及第二瓣膜拖拽法，应用于TPVR手术的PASS技术及解剖新分型，应用于TEER手术的二尖瓣反流介入分型等新术式及新理念。

在医疗器械转化研发方面取得卓越成果，为中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部长，上海理工大学东方泛血管创新学院（OPTIC）研究生导师。获得中国专利授权26项、国际PCT专利2项，转化23项。作为第一发明人研发了世界首个经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp（已上市，在多国应用）、世界首个可穿刺封堵器ReAces、国内首个不阻断血流主动脉瓣扩张球囊RunFlow（已上市）。

截止2024年底，发表SCI论文90余篇，中文论文180余篇，成果被引用2000余次。执笔瓣膜介入的中国专家共识10部。主持国家重点研发计划课题、国自然面上课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步一等奖（2023年）、上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖（2021年）。

周达新教授

复旦大学附属中山医院

主任医师，教授，博士研究生导师；复旦大学附属中山医院心内科副主任，导管室副主任，结构性心脏病、肺动脉高压专科主任。2021年上海市工匠，2021年上海市医务工匠，上海市瓣膜联盟主席，复旦大学附属中山医院心内科结构性心脏病专科主任

中华医学会心血管病专委会委员，中华医学会心血管病专委会转化与创新学组副组长，中国医师协会心血管病分会委员，中国医师协会心血管病分会结构性心脏病专委会副主任委员，中华医学会心电生理分会左心耳封堵工作委员会副主任委员，美国心脏病学会会员（FACC），上海市医学会心血管病专委会委员，上海市药学会常务理事，上海市药学会临床药物治疗专业委员会主任委员，上海市心血管病学会结构性心脏病学组副组长，东方心脏病学大会结构论坛坛主，中国医师学会肺动脉高压规范化治疗基地主任，卫计委先天性心脏病介入治疗培训基地主任，长三角心源性卒中防治专委会主任委员，《中华心脏与心律学杂志》（电子杂志）副总编辑，《中国临床药学杂志》常务编委，《中国介入心脏病学杂志》编委，《中华心血管病杂志》网络版编委，《上海医药杂志》编委。

以第一完成人获得上海市科委课题3项，其中重点课题一项。《产学研》课题三项，目前获得专利32项，其中发明专利12项，实用新型事项20专利转化10项。在国内、外期刊专业刊物上以第一作者名义发表论文近400余篇论文，被SCI收录近60余篇。并多次获得各种专业机构与学会的奖励，1998年获得中华医学会中华内科杂志、中华医学会编委会、美国JAMA杂志中文版编委会联合征文二等奖，2013东方心脏病大会征文二等奖。主编图书《结构性心脏病介入诊疗病例解析》获得华东地区科技图书二等奖。 2013年东方心脏病学大会征文二等奖，2014年东方心脏病学大会征文三等奖。2014年以第一完成人获得上海市科技进步三等奖。2021荣获教育部科技进步一等奖。 2021年获得上海市工匠，上海市医务工匠称号。2023年获得上海市科技进步一等奖（R01）。