急上加急，微上取微！ | 同济医院结构性心脏病团队再获突破！

摘要：在冠脉微创介入技术日益成熟的现在，利用PCI抢救急性心肌梗死患者已是大多数中心能够掌握的技术。然而，即使成功开通罪犯血管后，因心梗带来的急性并发症仍然是各个中心需要面临的挑战。其中，由于心梗后心肌损伤而造成的结构性破坏，如急性瓣膜脱垂，传统治疗方案上往往需要心

急上加急，微上取微

一站解决，优中选优

同济医院心内科利用TEER技术成功

救治心梗后急性二尖瓣重度脱垂患者

在冠脉微创介入技术日益成熟的现在，利用PCI抢救急性心肌梗死患者已是大多数中心能够掌握的技术。然而，即使成功开通罪犯血管后，因心梗带来的急性并发症仍然是各个中心需要面临的挑战。其中，由于心梗后心肌损伤而造成的结构性破坏，如急性瓣膜脱垂，传统治疗方案上往往需要心外科协助体外循环支持下经外科开胸进行干预，否则患者往往预后不佳。

如今，随着微创介入治疗结构性心脏病技术的进步，不同于传统外科“开大刀”的治疗方法，而是再次使用微创介入的手段，仅仅在大腿根部一个5毫米的“小口子”，华中科技大学同济医学院附属同济医院曾和松教授率领的心内科团队（蒋建刚教授、赖金胜教授、李瑞教授），利用TEER（微创经导管二尖瓣钳夹术），就为61岁的潘先生解决了急性心肌梗死后急性二尖瓣脱垂这一急性并发症，TEER术后4天、心梗PCI术后14天，潘先生即康复出院。

急诊介入

生死一线的急性心梗

潘先生现年61岁，有着糖尿病却血糖控制不太好，平时偶尔也有胸闷不适感，但他没有太过在意。这一周以来，潘先生觉得胸闷感更为明显了，尤其这三天，稍微活动下便持续不能缓解，在家人的劝说下，潘先生来到我院急诊就诊。

急诊分诊

到达急诊后，潘先生的血压偏低，收缩压仅100mmHg，急查肌钙蛋白已显著升高，迅速联系导管室开通绿色通道行急诊手术。

急诊PCI

到达导管室进行急诊造影后发现，潘先生的回旋支已完全闭塞（上图中箭头处），另外两支冠状动脉也有着明显的病变。经过迅速的介入治疗后，潘先生的回旋支成功被开通并植入了IABP（主动脉内球囊反搏）辅助心脏功能。

术后病情反复

然而在PCI返回CCU后，潘先生出现了顽固不能缓解的心衰，并出现了胸腔积液、急性肾功能衰竭等症状，经胸腔穿刺、CRRT（持续性肾脏替代治疗）等治疗后，仍不能脱离IABP支持。经心脏超声检查提示，潘先生的二尖瓣出现了重度关闭不全！

二尖瓣重度关闭不全

心肌梗死时，乳头肌可因急性缺血性坏死而在数小时内完全断裂。虽然其他瓣膜结构无异常病变，但相应部位的二尖瓣瓣叶丧失启闭功能，在发生梗死后早期即呈现严重的二尖瓣关闭不全，如不加以处理，死亡率极高。

迎难而上

挑战难题，TEER满分答卷

面对潘先生持续无法缓解的心衰症状，曾和松教授率领蒋建刚教授、汪璐芸教授、赖金胜教授与潘先生及家属进行了详细的沟通，最终大家商议后决定迎难而上，医生尽全力、患者全配合，为潘先生解决“心门”难题！

术前超声评估

术前心内科超声团队李瑞教授对患者的瓣膜解剖情况进行了详细的评估：

①FMR，二尖瓣重度关闭不全，反流主要来源于2区，2偏3区，反流程度4+；

②二尖瓣瓣口面积5.69cm²，

③前后叶活动受限

④前叶长度23mm，后叶长度16mm

⑤肺静脉逆流明显

手术难点及策略

难点：前后叶同时活动受限，存在明显GAP，增加捕获难度；急性期的患者瓣叶质量差，瓣叶撕裂风险增加，避免反复夹持；

策略：优先在2.5区放置一枚XTR，拉近瓣叶，增加对合，根据剩余反流量补额外的夹子。

手术过程

手术仅在腿部切一个5毫米的小口，经股静脉置管，房间隔穿刺并置入导引导管后，送入第一枚MitraClip XTR，经过左房定位，进入左室，到达反流位置，精准捕获2偏3区，原本重度二尖瓣反流降低至中度，再在外侧补第二枚XTR。2枚夹子夹合完成之后，超声评估反流由4+降低至轻度、夹子稳定、肺静脉逆流消失、平均跨瓣压差2.46mmHg，患者各项生理指标正常，手术顺利完成。