病例报道｜枕颈融合术后困难气道一例

摘要：患者，女，68岁，140 cm，60 kg，ASA Ⅱ级，因“左下肢疼痛1月余，加重半月余”入院。患者一般状况可，无法下地行走，无心脑血管基础疾病史，无长期用药史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。患者既往因“颅底凹陷症，寰枢椎脱位”于2020年11月行枕颈融合术（

珍稀动物保护日珍爱动物人人有责

枕颈融合术后困难气道一例

冯伟杰杨欢刘克玄

南方医科大学南方医院麻醉手术中心

通信作者：刘克玄

基金项目：国家重点研发计划“常见多发病研究”重点专项（2023YFC2506900）

患者，女，68岁，140 cm，60 kg，ASA Ⅱ级，因“左下肢疼痛1月余，加重半月余”入院。患者一般状况可，无法下地行走，无心脑血管基础疾病史，无长期用药史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史。患者既往因“颅底凹陷症，寰枢椎脱位”于2020年11月行枕颈融合术（occipitocervical fusion， OCF）。颈部X线片：枕骨及寰枢椎复位、枕骨大孔成形减压、植骨融合内固定及C4—6椎管减压术后改变（图1）。骨盆正位片：左股骨颈骨折。术前实验室检查无明显异常。术前访视：患者头颈活动度减低，颈椎前屈、后仰、左右旋转均明显受限，张口度约两横指，Mallampati Ⅱ级，左下肢短缩内收畸形。术前诊断：（1）股骨颈骨折；（2）颈椎术后；（3）腰椎管狭窄症；（4）腰椎退行性病变；（5）两肺间质性炎症；（6）二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。拟于全麻下行“左侧全髋关节置换术”。

患者入室后连接心电监护，面罩吸氧，氧流量6 L/min，开通上肢静脉输液通道，HR 85次/分，BP 128/75 mmHg，SpO2100%，RR 19次/分。麻醉诱导：环泊酚0.4 mg/kg，靶控输注瑞芬太尼3～4 ng/ml，舒芬太尼20 μg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，面罩辅助通气良好。麻醉维持：环泊酚0.8 mg·kg-1·h-1，靶控输注瑞芬太尼3 ng/ml。注射肌松药物3 min后尝试经口气管插管，发现3号可视喉镜片置入困难，艰难置入后无法挑起会厌和暴露声门（图2A）。呼叫上级医师，再次尝试可视喉镜，同样无法挑起会厌。立即改为尝试经口置入可视软镜，可视软镜无法通过会厌后方的狭小空隙，改为尝试置入可视硬镜，两次尝试可窥见食管入口，均无法窥见声门。在助手辅助下，尝试可视硬镜与可视喉镜的联合技术同样无法窥见声门。每次尝试置管的操作时间不超过2 min，患者SpO2298～100%。操作者考虑置入声门上通气工具，尝试置入LMA Superme 4号双腔喉罩2次，均置入失败。为避免反复操作诱发上气道水肿和出血，遂停止尝试。待患者自主呼吸开始恢复时，静脉注射纳洛酮40 μg、新斯的明2 mg和阿托品1 mg。随后，操作者经喉麻管以及软镜的工作通道对患者的口咽部和喉咽部分别喷洒2%利多卡因3 ml行表面麻醉。可视软镜视野下可观察到患者口咽部空间狭小，会厌与咽后壁之间的空间在自主呼吸恢复后较前增加（图2B—D）。操作者在可视软镜的引导下经口顺利置入ID 7.0的加强型气管导管，并予静脉注射甲泼尼龙40 mg。患者术后转入麻醉后加强监护治疗病房（anesthesia intensive care unit， AICU），予左侧髂筋膜阻滞联合患者自控静脉镇痛。待患者意识清醒、自主呼吸恢复良好，拔除气管导管。术后第2天访视患者未诉明显咽部疼痛不适，可在双拐辅助下左下肢部分负重下地行走，术后第5天顺利出院。

讨论 OCF被广泛应用于治疗颅颈交界区（craniocervical junction， CCJ）不稳定［1］。创伤、先天性疾病、肿瘤、医源性损伤、感染性疾病和炎性关节炎等都可引起该区域的不稳定。CCJ这一复杂的解剖结构包括寰枕关节和寰枢关节，近一半的颈椎屈伸和旋转活动由此区域产生［2］。因此,对这一区域行手术内固定将极大限制上颈椎的活动，甚至随着手术范围的扩大，下颈椎以及上胸椎的关节也可受到累及［1］。手术引起的颈椎列线的改变可能导致术后吞咽困难以及呼吸困难的发生［2］，部分患者甚至需要立即进行二次插管或气管切开［3］目前,对于有OCF病史的患者行全麻手术时的气道管理方案，相关的文献报道较少［4-6］。Nishiyama等［4］报道了1例OCF术后2 d因出现吞咽困难和张口困难症状的女性患者，拟行内固定修正术，使用丙泊酚和罗库溴铵麻醉诱导后，尝试置入McGrath可视喉镜失败，随后经鼻途径置入纤维支气管镜也未能成功，改为经口置入后虽可窥见声门但置管仍失败。最终，通过选用具有更粗直径（5.1 mm）的纤维支气管镜进行引导后成功置管。张富洲等［5］报道1例6岁女性患儿，该患儿既往接受后路枕胸生长棒矫形内固定术，本次拟于全麻下行颈椎前路减压椎体成形钛板内固定术，麻醉诱导阶段给予丙泊酚、舒芬太尼和顺式阿曲库铵后，尝试采用可视喉镜插管未能成功，改为可视软镜虽可窥见声门但置管失败，随后成功置入了插管型喉罩，并在可视软镜引导下经喉罩顺利完成置管。毋楠等［6］报道1例因先天性寰枢椎脱位行OCF的女性患者，因术后枕骨钉脱出于术后19 d行内固定装置调整术+枕骨钉植入术，在适度镇静保留自主呼吸下，经鼻纤维支气管镜引导顺利置入气管导管。在上述的病例报告描述中，全麻诱导增加了这类患者气道管理的复杂性与挑战性。本例患者可视喉镜视野下的上气道图像显示，患者的会厌形态扁平，即便在喉镜的充分暴露下，仍紧贴于咽后壁，这一解剖特征极大地限制了可视软镜及可视硬镜通过此狭小的会厌下间隙进入声门的可能性。而且，即使患者恢复了自主呼吸，会厌活动的受限仍极大影响声门的暴露。进一步对比患者接受OCF手术前后的颈椎动力位X线片显示，与OCF术前比较，该患者术后舌根与会厌舌面之间的会厌谷间隙显著缩小变窄，会厌喉面与咽后壁之间的最短距离也明显缩短。结合以上影像学表现，OCF患者在全麻诱导后出现喉镜显露困难以及插管困难的原因可能在于：OCF术后的患者颈椎活动严重受限，张口时下颌骨受到颈前组织的阻挡导致张口受限，从而限制了喉镜片的顺利置入，难以充分挑起会厌；枕颈角（occipito-C2 angle， O-C2A），即硬腭后缘至枕骨鳞部最低点连线与C2椎体下缘切线的夹角的减小，导致下颌骨和舌根后移致使口咽部空间缩窄［7］，并伴随会厌受压而活动范围受限［8］。同时，全麻药物、肌松药的使用，会导致原本狭小的咽部空间进一步缩窄变小，从而增加气管插管难度。有OCF病史的患者在全麻诱导后常面临插管困难乃至插管失败的风险［4-6］。肌松药物的使用往往会进一步恶化此类患者的气道条件，增加气道管理的难度。因此，对于有OCF病史的患者，建议应将其视为已预料的困难气道，并优先考虑采用清醒插管或保留自主呼吸的慢诱导作为首选的麻醉与气道管理策略，并采用可视软镜辅助插管操作。对于已行全麻诱导的患者，应由经验丰富的高级别医师进行最少次数的插管尝试。特别需要强调的是，应避免使用喉镜反复或暴力挑动会厌，因为这并不能改善声门的显露可能引起上气道的损伤出血以及气道黏膜水肿。在此情况下，建议使用面罩或喉罩通气，待患者自主呼吸恢复后，再考虑尝试清醒插管或更改麻醉方式。

综上所述，枕颈融合术导致颈椎列线改变，限制了患者的颈椎活动度和张口度，进而导致口咽空间的显著缩窄，并限制了会厌的活动范围。因此这类患者是麻醉诱导后喉镜显露困难和插管困难的高风险人群。对于有OCF病史的患者可以采取保留自主呼吸的清醒软镜插管策略。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.08.019