摘要：2025是“十四五”规划的收官之年，也是贯彻党的二十大精神的关键年份。政府工作报告提出，今年要“深化医保支付方式改革”。从宏观背景来看，“健康中国”战略作为国家优先发展的重要战略方向，为全体国民提供基本医疗卫生服务是保障和改善民生领域的核心任务。在此进程中，医
文 | 石菊
2025是“十四五”规划的收官之年，也是贯彻党的二十大精神的关键年份。政府工作报告提出，今年要“深化医保支付方式改革”。从宏观背景来看，“健康中国”战略作为国家优先发展的重要战略方向，为全体国民提供基本医疗卫生服务是保障和改善民生领域的核心任务。在此进程中，医保支付方式改革成为近年来我国医疗体系中影响范围最为广泛的关键改革举措。改革摒弃了传统基于诊疗项目的付费模式，转而采用病种打包支付方式，旨在遏制医疗费用不合理增长态势，提升医疗体系整体运行效率。根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，到2025年底，改革要实现统筹地区、医疗机构、病种和医保基金四个维度全覆盖。
目前，改革已在国内大部分地区稳步推进，并初步取得了预期成效，突出表现为次均住院费用增长速度明显放缓等方面。然而，改革过程中也面临一些问题。去年笔者在“两会笔谈”稿件中提出，支付制度改革面临的问题体现在四个方面：一是改革缺乏顶层设计，导致部分政策执行情况不佳；二是改革过度关注控费，缺乏配套政策保障医疗质量；三是政策不利于药品研发创新；四是改革效果缺乏相关政策评估。一年过去，部分问题得到改善，比如部门间出台一些配合性的政策、学界出现研究关注支付制度改革的成果评估；部分问题更加严重，比如遏制医疗创新；同时还出现一些新的问题，比如就诊人次增加、基金区域收支不平衡等。具体阐述如下。
首先，改革导致居民就诊次数增长过快，医保基金面临透支风险，部分地区已经收不抵支。根据《全国医疗保障事业发展统计公报》，居民医保参保人员的住院率在2022年为16.3%，2023年达到20.7%，增长率高达27.0%。对比OECD国家的平均住院率15%这一水平，我国的住院率在绝对水平和增长趋势方面都过高。这一现象直接造成了医保基金的穿底风险，其中以居民医保尤其严重。2018年至2022年，每年居民医保都有300亿以上的结余。但是，2023年居民医保仅结余52.0亿元，2024年部分统筹地区已经出现收不抵支的现象。
其次，支付制度设计缺陷导致医院对外地患者过度治疗，严重影响不发达地区医疗系统的发展和医保基金收支平衡。我国医保基金实行区域统筹，即地方医保部门制定政策，作用到管辖区内的医疗机构和参保人群。参保人拥有自由选择就医机构的权利，患者可以到统筹区外的医疗机构就诊，医疗花费通过参保地医保报销。这两点共同作用导致在支付制度改革过程中，本地患者实行DRG/DIP结算，而异地患者实行传统的按项目结算。在此情境下，医院愿意主动吸纳异地患者。大医院的“虹吸效应”恶化了当前的分级诊疗体系，并加剧了医保基金的区域不均衡，对三、四线小城市的医疗和医保造成了极其严重的后果。
再次，支付制度改革影响了新技术的使用，遏制了医疗创新。与传统药品、耗材和治疗技术相比，创新药品、创新器械、新技术等定价往往较高。在DRG/DIP打包付费的模式下，医院通常没有动力为患者提供创新服务在现实中体现为医院不配备/少配备创新药品、不为患者提供创新类医疗器械和耗材，以及不采用新技术对患者进行治疗。以国家医保谈判药品为例。每年医保局与药企开展谈判，将创新药品纳入医保目录。理论上讲，进入医保目录的药品得到了医保的认可，应该有较好的可及性，有需要的患者应该能够较为便利地使用到这些药品。但是，现实当中医院往往不配备这些创新药品，因为这些药品价格较高，容易超过医保支付的额度从而带来医院亏损。根据《历年国家医保谈判药品落地情况分析报告》，大部分谈判药品覆盖不到10%的三级医院。
最后，改革导致更多医保目录外的项目使用和患者院外购药，患者的医疗负担并未降低。在现实中医院可以通过其他渠道/方式为患者提供医疗服务而规避医保监管。一种方式是减少医保目录内但增加医保目录外药品/项目的使用。一些地方医保支付方式改革仅针对医保目录范围内的药品/项目。因此，医院往往策略性地降低医保目录内的医疗服务的供给，但同时增加目录外项目的使用，从而保持总收入不变甚至增加。另一种方式更为隐蔽，是让患者院外购药。患者自己通过其他渠道购买药品/器械等，医生在院内给患者使用。患者购买这些药品/器械往往需要自费，因此患者实际的就诊花费可能比改革前更高。对于医生/医院而言，这些项目的使用不进入医院的诊疗系统，官方很难通过监管发现问题。极端情况下，医院/医生会与院外的药店合谋，引导患者院外购药，规避监管。
今年作为深化医保支付方式改革的关键之年，意义重大。依据国家医保局发布的三年行动计划，截至今年年底，改革需在统筹地区、医疗机构、病种以及医保基金四个维度实现全面覆盖。为进一步完善医保制度设计，持续深化改革，建议从以下几个方面开展工作。
第一，完善医保除外支付制度，以及医保制度与其他制度的衔接。首先，完善异地医保支付政策。将异地患者也纳入DRG/DIP支付管理。由于异地患者往往病情更严重，因此在执行政策的前几年，可以给外地患者赋予更高的权重，以缓解可能出现的推诿患者的问题。其次，完善医保支付新药新技术除外支付机制。医保部门定期组织专家论证，对于符合条件的新需要新技术，不计入DRG/DIP支付，进行单独支付。这样不仅可以缓解医院的费用结算压力，减少推诿患者的现象，也能促进创新类药械和新技术的使用，促进医疗创新。再次，完善支付结算范围，将患者医保目录外的医疗花费也纳入结算范围，避免医院通过大量使用医保目录外项目来规避监管。除此以外，区分治疗、康复、长期护理等不同类别的医疗需求，将治疗项目纳入DRG/DIP管理，康复、长期护理等通过长护险与DRG/DIP支付进行衔接。
第二，加强医保基金使用监管。目前医保系统已经构建医保大数据平台，通过平台可以自动监测医院诊疗行为，比如通过分析患者住院天数的趋势监测医院是否有强制患者出院的行为，通过医院间的数据分析患者转院的情况，监测是否有高频转院、推诿患者等情况。建立预警机制，对有风险的机构开展实地检查通过实地检查，及时发现并纠正医疗机构在医保基金使用过程中存在的违规行为，切实保障医保基金的合理使用。
第三，通过政府背书、保费补贴、数据分享等方式鼓励补充商业医疗保险发展。政府可以充分发挥自身的公信力和引导作用，通过政府背书的方式，增强公众对补充商业医疗保险的信任度。政府可以通过官方渠道发布相关信息，对商业医疗保险的优势、保障范围、理赔流程等进行详细介绍，让公众更加了解和认可商业医疗保险。同时，政府还可以对符合一定标准和要求的商业医疗保险产品进行推荐和认证，为消费者提供可靠的参考依据。政府可以根据不同地区的经济发展水平、居民收入状况以及医疗费用支出情况等因素，制定合理的保费补贴政策。对于低收入群体、老年人、残疾人等弱势群体，可以给予更高比例的保费补贴，减轻他们的经济负担，提高他们购买商业医疗保险的积极性。数据分享也是推动商业医疗保险发展的关键因素。通过与商业保险机构进行数据分享，可以为商业保险机构提供更准确、更全面的风险评估依据。商业保险机构可以根据这些数据，开发出更加个性化、精准化的商业医疗保险产品，满足不同人群的多样化医疗保障需求。同时，数据分享还可以促进商业保险机构与医疗机构之间的合作，实现信息的互联互通，提高医疗服务的效率和质量。
最后，笔者认为，DRG/DIP仅是完善我国医保支付体系进程中的过渡政策。在DRG/DIP制度下，各级医疗机构仍然以治病为主要目的，而没有动机对患者开展健康管理。从长远来看，以紧密型医联体/医共体为基础的按人头打包支付是更有效的支付方式，通过促进医疗机构特别是基层医疗机构对人群展开健康管理，促进医疗机构的运行效率。福建省三明市通过多年探索，已经在这方面取得了显著的成效。国家卫健委在2024年8月提出，要在五年内实现推广三明经验因地制宜全覆盖。以此为契机，国家卫健与医保部门应该通力合作，以整合医联体/医共体与支付方式为切入点，实现医疗与医保共赢，促进医疗体制改革与全民健康。
作者简介
石菊
北京大学经济学院长聘副教授、博士生导师，北京大学全球健康发展研究院双聘副教授，北京外国经济学说研究会副秘书长，主要研究领域为健康经济学和医疗卫生体制改革。石菊博士对医疗体制改革特别是医保支付制度改革有深入研究。主持多项国家自然科学基金和地方卫健委、医保局委托课题。多篇学术论文发表于国际顶级学术期刊，包括Journal of Public Economics，Journal of Development Economics, Journal of Health Economics等高质量国际期刊。多篇中文论文发表于《经济学（季刊）》、《北京大学学报》等国内核心期刊。
供稿：科研与博士后办公室
美编：初夏
责编：度量、雨禾、雨田
来源：北京大学经济学院
