摘要：“不行不行，风险太大了！”医生指着报告单说，“你看这个‘国际标准化比值（INR）’，比正常人高出一大截；再看血小板，也远低于正常值。这说明你的血不容易凝住，手术台上万一大出血，那可是要命的！”
65岁的李伯（化名）最近有点烦。
他有多年的肝硬化病史，平时吃药控制得还不错。可前阵子因为需要做一个小手术，当地医院的医生看到他的化验单，连连摇头。
“不行不行，风险太大了！”医生指着报告单说，“你看这个‘国际标准化比值（INR）’，比正常人高出一大截；再看血小板，也远低于正常值。这说明你的血不容易凝住，手术台上万一大出血，那可是要命的！”
医生给出的方案是，手术前必须先输注好几袋血浆和血小板，把指标“纠正”到接近正常范围再说。
李伯和家人一听就慌了神。输血？听起来问题就很严重。而且，这血也不是想输就能马上输的，不仅费用不菲，还得等血源。手术就这么耽搁了下来，一家人急得像热锅上的蚂蚁。
难道肝硬化患者在手术面前，真的就因为几项不正常的凝血指标，而被判了“高危”吗？“输血保平安”是不是唯一的选择？今天，我们就来深入聊聊这个让无数肝硬化患者及家属揪心的问题。
在很多人的观念里，肝脏是“解毒”的器官。其实，它的功能远不止于此。我们的肝脏还是一个巨大的“加工厂”，负责生产人体内绝大多数的凝血因子。
当肝脏因为长期损伤而硬化、功能衰退时，这个“工厂”的产能自然就下降了。凝血因子的产量减少，直接导致了血液不容易凝固。这在化验单上的体现，就是我们前面提到的INR值延长 。同时，肝硬化往往伴随着脾功能亢进，会导致血小板被大量“扣押”和破坏，造成血小板数量下降 。
凝血因子少了，血小板也少了，这不就是妥妥的“出血体质”吗？
在过去很长一段时间里，医学界确实是这么认为的 。然而，随着研究的深入，科学家们发现了一个奇特的现象：人体实在太精密了，它会自动寻找一种新的平衡。
原来，肝脏在生产“促凝血”物质的同时，也在生产一些“抗凝血”的物质（比如蛋白C、蛋白S等）。肝功能下降时，这些抗凝血物质的产量同样会减少 。
这就好比在一场拔河比赛中，一方（促凝血）的队员减少了，但另一方（抗凝血）的队员也相应减少了。结果是，整个系统虽然变得脆弱，却在一种新的、更低的水平上达到了“再平衡” 。
此外，虽然血小板数量少了，但为了代偿，体内一种叫做“血管性血友病因子”的物质会显著增多，它能增强现有血小板的黏附功能，让它们“一个顶俩” 。研究甚至发现，即便血小板计数低至56×109/L，患者体内的凝血酶生成能力仍然可能是正常的 。
所以，我们不能再简单地把肝硬化患者看作是“人体血袋”，随时可能大出血。他们的凝血系统，更像一个走在钢丝上的杂技演员——虽然看起来摇摇欲坠，但在没有外界强力干扰的情况下，依然能勉强维持平衡。
而传统的INR和血小板计数，就像只看到了这个演员腿有点抖，却没有看到他手里平衡杆的作用。因此，大量的临床研究已经证实，
单凭INR值或血小板计数，根本无法准确预测肝硬化患者的手术出血风险 。
既然化验单不准，那为了“万无一失”，像李伯遇到的情况一样，手术前输点血浆、血小板，把指标“弄好看点”，总没错吧？
这又是一个长久以来的误区。
首先，这种“纠正”效果非常有限。一项研究发现，给肝硬化患者输注了新鲜冰冻血浆后，他们的凝血酶生成总量平均只提升了5.7%，而且只有不到2%的患者指标能恢复到正常范围 。更令人意外的是，大约三分之一的患者在输血后，凝血能力反而略有下降，这可能是因为输入的血浆补充了抗凝血的蛋白C 。
其次，也是最关键的一点，输血本身并非毫无风险，甚至可能给肝硬化患者带来额外的伤害。
增加门静脉压力：肝硬化患者普遍存在门静脉高压，也就是肝脏的血管堵了，血液回流不畅。输血会瞬间增加全身的血容量，这就像往一个已经快要堵死的水管里猛灌水，会使门静脉压力陡然升高，反而可能诱发食管胃底静脉曲张破裂等致命性大出血 。输血相关风险：输血可能带来一系列并发症，如输血相关急性肺损伤（TRALI）、输血相关循环超负荷（TACO），以及免疫系统紊乱等 。这些对于身体本就脆弱的肝硬化患者来说，无疑是雪上加霜。增加血栓风险：别忘了，肝硬化患者的身体是处于“凝血与抗凝”的脆弱平衡中，他们同样是静脉血栓栓塞（VTE）的高危人群 。盲目输入促凝的血液制品，可能打破这一平衡，诱发血栓形成。一项大型前瞻性研究（PROC-BLeeD研究）得出了一个发人深省的结论：那些在术前接受了预防性输血的患者，其术后出血率（19.4%）反而显著高于未接受预防性输血的患者（7.4%）。
正因如此，包括美国肝病研究学会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL）在内的权威机构，在其最新的指南中都明确提出，不建议在手术前常规对肝硬化患者进行预防性输血来“纠正”INR或血小板计数 。
如果我们不能再信任传统的凝血指标，也不能依赖预防性输血，那么该如何评估和预防出血风险呢？我们需要像侦探一样，找到真正影响出血风险的“元凶”。现代医学研究告诉我们，这些“元凶”主要分为两大类：
第一类：患者自身的状况（“内部因素”）
肝病的严重程度：这是最核心的因素。肝功能越差，比如MELD评分（一种评估肝病终末期严重程度的模型）越高，或Child-Pugh分级（另一种肝功能分级）为C级，出血风险就越高 。这说明，整体的身体状况远比单一指标重要。急性加重（ACLF）：当慢性肝病基础上出现急性恶化，即“慢加急性肝衰竭”，患者的凝血系统会变得极度紊乱，出血风险会急剧升高 。肾功能损伤：肾脏和凝血看似无关，实则联系紧密。无论是急性肾损伤（AKI）还是慢性肾病（CKD），都会通过多种复杂机制影响血小板功能和凝血过程，显著增加术后出血的风险 。一项研究显示，合并急性肾损伤的肝硬化患者，穿刺术后出血风险增加了四倍 。感染：感染是打破肝硬化患者身体脆弱平衡的“最强外力”。感染会诱发体内产生类似肝素的物质，强烈抑制凝血功能 。很多时候，看似是凝血问题导致的出血，其根源其实是未能控制的感染。肥胖与代谢综合征：肥胖会增加手术的技术难度，同时也可能与一种更复杂的、倾向于凝血和血栓的状态有关，这使得风险评估变得更为复杂 。第二类：手术相关的情况（“外部因素”）
手术的风险等级：并非所有手术都一样危险。医学界已根据出血概率，将手术分为高风险和低风险两类 。比如，腹腔穿刺、普通胃肠镜检查（带活检）等属于低风险操作 ；而内镜下息肉切除、胆管 sphincterotomy、TIPS手术等则属于高风险操作 。针对不同风险等级的手术，我们的准备策略自然也不同。手术的紧急程度：急诊手术的出血风险远高于择期（计划）手术 。这不仅因为患者当时的状态往往很差（可能合并感染、休克等），也因为准备时间仓促，医疗团队和设备可能都不是在最优状态 。一项研究表明，急诊行食管静脉曲张套扎术的出血风险是择期手术的14倍 。了解了真正的风险所在，我们就能制定出更科学、更有效的“作战方案”。
第一步：评估与优化，而非“纠正”面对一位需要手术的肝硬化患者，首要任务不是盯着化验单上的数字，而是全面评估患者的整体状态 。
这个手术真的必须现在做吗？能否推迟？患者有没有潜在的感染？肾功能怎么样？有没有腹水？如果手术并非万分紧急，我们应该先积极处理这些可逆的风险因素。比如，用抗生素控制感染，采取措施改善肾功能，通过利尿剂或穿刺放腹水来减轻门脉高压等 。将患者的身体状态调整到“尽可能好”的水平，是预防出血的第一道，也是最重要的一道防线。
第二步：精湛的技术与充分的准备
经验丰富的操作者：一位经验丰富的医生，尤其是在处理肝硬化患者方面有专长的医生（如肝移植外科医生），能通过精细的操作，有效避开因门脉高压而形成的粗大侧支血管，从而大大降低出血风险 。善用“导航”工具：在条件允许的情况下，尽可能使用超声等影像引导技术 。例如，超声引导下的胸腔穿刺和中心静脉置管，已被证明可以显著降低出血等并发症的风险 。准备好“后备计划”：不打无准备之仗。对于高风险手术，即使我们不进行预防性输血，也应该提前做好预案，备好血源，一旦真的发生出血，能够迅速启动救援性输血 。第三步：认识新工具——“粘弹性测试（VET）”
近年来，一种名为“粘弹性测试（VET）”的技术开始受到关注 。它不像传统检测那样只看凝血的某个片段，而是通过一个仪器，动态观察一份全血样本从开始凝固，到形成稳定血块，再到最后溶解的全过程，提供一个更全面的凝血功能图像 。
需要强调的是，VET目前也还不能完美地预测谁会出血、谁不会 。但它最大的价值在于，当一位患者的传统凝血指标很难看，而VET结果却显示其整体凝血功能尚可时，它能给医生和麻醉师强大的信心，让他们敢于在不输血的情况下进行手术 。多项研究已证实，在VET的指导下，可以显著减少术中术后不必要的输血，且并不会增加出血的发生率 。
让我们回到开头李伯的故事。后来，他的家人带他咨询了一位经验丰富的肝病专家。专家详细评估了李伯的整体情况，认为他的肝功能尚属稳定，没有感染和肾损伤的迹象，且需要做的手术本身属于低风险类别。专家解释了“再平衡凝血”的理论，并建议无需进行预防性输血。
最终，李伯在没有提前输血的情况下，顺利地完成了手术，术中出血极少，术后恢复良好。一家人悬着的心，终于放下了。
李伯的经历，是无数肝硬化患者面临手术时困境的一个缩影。通过今天的科普，希望我们能共同建立起几个核心认知：
别被化验单“绑架”：肝硬化患者的INR延长和血小板减少是常态，但这并不直接等同于高出血风险。“输血”不是万能护身符：预防性输血不仅效果不确切，还可能带来实实在在的风险，必须摒弃“为了输血而输血”的陈旧观念。抓住风险的“牛鼻子”：患者的整体健康状况——肝功能严重程度、有无感染、肾功能好坏，以及手术本身的风险和时机——才是决定出血风险的关键。优化状态，精细操作：最好的预防，是术前将患者身体调整到最佳状态，并选择经验丰富的团队进行精细操作。医学在不断进步，我们对疾病的认识也在持续深化。对于肝硬化这个复杂的群体，告别基于单一指标的恐慌，转向基于整体评估和循证医学的个体化决策，才是真正科学、安全、对患者负责的态度。
参考资料：Davis JPE, Farias AQ, Intagliata NM. Advances in the prevention and management of procedural bleeding in patients with cirrhosis. Hepatol Int. 2025 Jul 8. doi: 10.1007/s12072-025-10834-2. Epub ahead of print. PMID: 40629245.
来源：康讯士一点号