摘要：心衰患者常合并多种疾病，且近年来改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者预后的药物不断增多，导致每位患者的处方药物数量明显增加。多重用药已成为心衰管理中的新问题，在老年和衰弱患者中尤为突出。这些患者通常更需要接受多种治疗，因而更易面临耐受性降低、药物相互作用增
心衰患者常合并多种疾病，且近年来改善射血分数降低的心衰（HFrEF）患者预后的药物不断增多，导致每位患者的处方药物数量明显增加。多重用药已成为心衰管理中的新问题，在老年和衰弱患者中尤为突出。这些患者通常更需要接受多种治疗，因而更易面临耐受性降低、药物相互作用增多、用药管理复杂性增加等问题。
多重用药不仅降低治疗依从性，还与药物不良反应风险增加、生活质量下降、再住院增加以及预后恶化等有关。
为应对这一挑战，近期欧洲心脏病学会心衰协会（HFA-ESC）发表临床共识声明，提出了适用于当前心衰共病与多重用药时代的一套合理、实用、多学科协作的处方原则。
总体上，对于心衰多重用药，可采取药物重整（medication reconciliation）、修改治疗（精简处方，deprescribing）、治疗优先级排序等管理策略，同时需开发新的心衰特异性治疗策略，核心目标包括减少冗余治疗、尽量减少药物不良反应及相互作用、提高治疗依从性。
心衰多重用药的定义
多重用药一般指长期规律使用≥5种药物，而超多药治疗是指使用≥10种药物。然而，对于需要使用4种基本药物（新四联，ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β受体阻滞剂+MRA）的HFrEF患者，如果采用这一标准定义，几乎已属于多重用药（外加袢利尿剂）。服用≥10种药物的心衰患者占25%~50%。因此，在定义心衰多重用药时，更应该关注药物的适宜性，而不仅仅是药物数量。
管理多重用药和减轻用药负担的策略
1、通过使用心衰指南指导的药物治疗来优先治疗共病
当有多种共病时，应优先使用具有多个适应证（包括心衰）的药物，以减轻用药负担。在没有明确禁忌证的情况下，应避免减少/停用指南指导的药物。
比如，合并房颤的HFrEF患者应该优先用β受体阻滞剂来控制心率，而这类药物已被推荐用于治疗心衰。由于越来越多的证据支持导管消融可改善心衰患者预后，介入策略也是一个有效的选择，但需要在多学科团队内以及与患者进行讨论。
当慢性冠脉综合征患者合并心衰时，可以优先用β受体阻滞剂来缓解心绞痛。
治疗HFrEF有强证据、但针对射血分数保留或轻度降低的心衰证据较少的降压药物应优先于其他降压药物，且应最优化使用。
在合并2型糖尿病的心衰患者中，无论射血分数表型如何，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应优先于其他降糖药物。在射血分数保留的心衰伴肥胖患者中，如果需要联合治疗，SGLT2i可与胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或GLP-1受体/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽受体双重激动剂以固定剂量联合用药。
慢性肾脏病通常会影响指南指导的心衰药物治疗的最优化应用，但在3b/4期及以下分期的慢性肾脏病患者中，指南指导的心衰药物治疗已经积累了获益和安全性证据。因此在修改治疗和重新评估治疗适宜性时，应继续应用这些药物，除非存在禁忌。
2、多重用药中的治疗竞争和治疗优先级排序
治疗竞争被定义为针对一种疾病的治疗对另外一种疾病有害，这导致心衰治疗最优化变得复杂，特别是在老年人中，需要制定以证据为基础、以患者为中心的策略来管理多重用药患者。
药物处方通常遵循基于指南推荐的疾病导向模式。这种模式关注特定药物与特定疾病之间的直接关系，而忽视了患者的整体健康状况，这可能导致多重用药的不合理使用。这种碎片化的治疗模式，而非以患者为中心的整体治疗计划，在心衰管理中尤为突出，因为心衰患者常合并心血管和非心血管共病。
患者的个体特征是实现治疗优先级排序的关键，需全面评估患者是否有共病、共病的数量和严重程度，以及共病对预期寿命的影响。
例如，心衰和癌症是显著影响患者预后的疾病，因此应优先维持针对这些疾病的治疗，同时重新评估其他非致死性疾病的治疗方案，这一策略对于预期寿命较长的年轻患者尤为重要。
在制定治疗方案时，需充分考虑到老年心衰患者的药物治疗常受限于医疗（心衰相关）、认知功能、躯体功能、社会经济地位。年龄本身不应成为启动治疗的障碍，但如果患者在上述一个或多个方面存在明显困难，需要在指南指导的药物治疗的优化需求与潜在的安全性、耐受性和依从性问题之间寻求最佳平衡。
患者自报的健康状况和生活质量也是要与患者讨论的重要问题，以在循证治疗的实施、治疗依从性、生活质量之间找到最佳平衡。然后明确治疗目标，需考虑共病对预期寿命的影响、疾病晚期阶段的衰弱状态、是否需要姑息治疗等因素。
对于老年心衰患者，其治疗主要目标可能并非延长生存期，而是改善生活质量，因此治疗方案需相应调整。然而，由于指南指导的药物治疗在改善生活质量方面有明确获益，因此老年心衰患者应用指南指导的药物治疗具有坚实的理论基础。
整个治疗优先级排序的过程应由多学科团队共同讨论并达成一致。
3、精简处方
当患者接受多种药物治疗时，药物间相互作用、药物-疾病相互作用以及其他药物相关问题非常普遍（表1）。不合理的处方需要专科医师仔细评估，并在每次诊疗时及时审查。
表1 心衰患者中与主要心血管和非心血管共病治疗相关的潜在安全性/耐受性问题和可能的解决方案房颤抗凝药可能增加出血风险，控制心率/节律的治疗引发低动力性心律失常胺碘酮和地高辛与β受体阻滞剂联用时，可导致低动力性心律失常减少胺碘酮剂量，监测地高辛浓度，优先选择非药物干预策略冠心病抗血小板药物可增加出血风险，抗心绞痛治疗可引起心动过缓/低血压长效硝酸盐与其他血管扩张剂联用时，可引起体位性低血压使用最小有效剂量，教育患者避免/控制体位性低血压，使用对血压/心率无影响的替代药物（如曲美他嗪、雷诺嗪）癌症可能与化疗药物相互作用一些抗癌治疗可能会对心功能产生不利影响，并有药物相互作用与肿瘤医师协作治疗；监测治疗期间的心脏毒性慢阻肺慢阻肺加重，药物与支气管扩张剂可能有相互作用β受体阻滞剂可能加重慢阻肺症状；考虑心脏选择性药物HFrEF和慢阻肺患者可从β受体阻滞剂治疗中获益；使用心脏选择性β受体阻滞剂；密切监测呼吸功能和症状慢性肾脏病肾功能降低可能会影响药物清除率，有药物蓄积和产生毒性的可能性根据肾功能调整药物剂量；避免使用肾毒性药物定期监测肾功能；考虑替代药物痴呆/认知障碍难以管理复杂的药物治疗方案有不良反应和药物相互作用的风险护理人员和特定的专业人士（如心衰护士）参与患者的日常护理；简化治疗方案，并考虑长效制剂，以降低给药频率性别特异性病理状况
药物与治疗勃起功能障碍的药物相互作用，α受体阻滞剂可导致低血压，雌激素替代治疗可加重高血压
有不良反应、低血压、指南指导的药物治疗减量或停用的风险
避免磷酸二酯酶-5抑制剂与硝酸盐或维生素联用，良性前列腺增生患者选择5-α还原酶抑制剂，接受雌激素替代治疗的女性进行降压治疗
高血压体位性低血压，肾功能恶化低血压、不良反应、药物蓄积和相互作用、指南指导的药物治疗降级/停用优先考虑指南指导的HFrEF药物治疗作为降压药，考虑单片复方制剂感染药物与抗生素（特别是氟喹诺酮类药物）和抗病毒药物可能有相互作用一些抗生素可能与心脏药物相互作用；监测副作用选择心脏不良反应最小的抗生素；监测相互作用代谢性疾病药物与降糖药可能有相互作用一些代谢性药物可能有心血管效应；监测血糖水平心脏病医师和内分泌医师协作治疗；调整药物骨关节炎非甾体抗炎药可能会加重心衰症状非甾体抗炎药可与利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂相互作用；Cox-2抑制剂与心血管事件发生风险增加相关；考虑替代疼痛管理策略使用对乙酰氨基酚或非药物疼痛管理策略；监测液体潴留精神疾病药物与抗精神病药物和益智药物可能有相互作用抗抑郁药可能与β受体阻滞剂相互作用；监测情绪变化和血钠水平与精神病医师协作治疗；考虑无干扰的抗精神病药物；监测心电图QTc睡眠障碍药物与镇静剂和催眠药可能有相互作用镇静剂可能会加重心衰症状；监测呼吸抑制采用非药物的睡眠管理策略；慎用镇静剂甲状腺疾病改变代谢，可能有药物相互作用甲状腺激素可能影响心血管功能；监测甲状腺水平根据甲状腺功能调整心脏药物；定期监测某些药物可能会诱发或加重心衰，因此应作为处方精简的首选目标。然而，在日常临床实践中，这些药物在心衰住院患者出院时往往未被停用。
此外，非处方药使用和自我用药在心衰患者中极为普遍，进一步加剧了多重用药问题。88%的心衰患者使用无需处方的药物，而患者往往未将这些信息告知主治医师。
药物处方的核心原则是仅在潜在获益超过风险时使用，近年来这一原则进一步发展为一种新模式：当药物危害超过获益时，应主动精简处方。
精简处方的广泛定义应包括以下要素：（1）结构化的停药过程，尤其是停用不恰当和不必要的药物，或减少剂量；（2）由医疗团队成员（如医师、药剂师）监督处方精简过程；（3）目标是改善一个或多个特定结局（如死亡率、发病率、生活质量、疾病复发）；（4）考虑患者的整体生理状态、所处生命阶段及治疗目标。
不同人员（如患者、专科医师、全科医师等）报告的药物治疗方案可能不一致。精简处方的第一步是全面审查患者的治疗方案，包括自我用药和非处方药物，以确定当前所有治疗药物的准确清单。这一过程称为药物重整，其核心是将医疗记录与从患者、医院或其他人员处获得的外部药物清单进行比对。药物重整应涉及不同医务人员、患者及其家属或照护者的共同协作决策，以避免遗漏用药、重复用药、剂量错误和药物相互作用等治疗错误。
共识提出了五步骤处方精简方案：
（1）审查与重整患者当前用药：列出患者正在使用的所有药物，明确其适应证；评估患者当前或既往是否不依从治疗。
（2）评估药物的有害风险：考虑药物相关因素，包括已知的药物不良反应、药物-药物或药物-疾病间相互作用以及多重用药。
（3）分析每种药物当前或未来预期的获益与风险，或可能增加患者负担的药物（如难以吞咽的大片剂、需频繁监测的治疗等）。
（4）优先停用获益-风险比最低、停药后不良反应或症状反弹风险最低、易于停用的药物。注意考虑患者的偏好。
（5）制定停药方案，并密切监测患者，以早期识别干预结果。停药相关不良事件（如停药后症状复发、停用β受体阻滞剂后出现反弹性心动过速、停用降压药后血压升高）风险高的某些药物，可能需要缓慢逐渐减量。
4、心衰患者中的固定剂量联合用药
建议应用降压单片复方制剂，以减少每日用药负担。固定剂量联合用药可改善患者的依从性，减轻多重用药。
对于HFrEF患者，ESC指南强烈建议早期启动4种有预后获益证据的基本药物，这可能会鼓励固定剂量联合用药的研发，以简化治疗方案和提高患者的依从性。然而，目前没有随机对照试验专门评估固定剂量联合用药在心衰患者中的疗效和安全性。
另外，以下因素可能会阻碍HFrEF患者中固定剂量联合用药的实施：（1）四分之三的HFrEF药物需要滴定剂量；（2）HFrEF药物的耐受剂量可低于100%的目标剂量；（3）心衰患者的疾病状态（症状、血压、心率、血流动力学稳定性等）是动态变化的，随着时间推移会影响最大耐受剂量；（4）当出现不良反应或其他耐受性问题时，可能很难识别相应的药物。因此，在HFrEF患者中，固定剂量联合用药可能更适合用于维持治疗，一旦患者达到最大耐受剂量且病情稳定，这种方法可以简化药物自我管理，减少每日用药负担。
数字医疗和远程监测
数字系统可以支持医生处方恰当的药物、监测药物不良反应和药物-药物相互作用，识别不适当的治疗和过敏，选择更好的药物和剂量。
院内虚拟治疗指导的实施策略是安全的，可以改善指南指导的药物治疗的实施。
远程监测患者有助于指导治疗的实施，并早期识别与多药治疗相关的有害情况。
患者视角的多重用药
多重用药的日常自我管理有强烈的心理暗示作用，反过来可导致治疗依从性差。
必须与患者和护理人员就与处方治疗相关的方方面面进行完整和明确的沟通，并应证实他们完全理解这些事项。
患者教育和患者积极参与其治疗，有助于提高依从性，以及减少与多重用药相关的问题。
来源：
[1]How to handle polypharmacy in heart failure. A clinical consensus statement of the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail, 17 March 2025
[2]中国医师协会心血管内科医师分会，等. 慢性心力衰竭“新四联”药物治疗临床决策路径专家共识[J].中国循环杂志, 2022, 37: 769-781. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.08.003.【长按或扫描二维码看原文】
来源：中国循环杂志
