摘要：推荐强度：2024 聚焦更新建议给予糖皮质激素（条件性推荐，证据低–中），且反对短期大剂量方案（>400 mg/日氢化可的松当量、疗程

重症医学科氢化可的松应用适应症与时机

重症医学

一、明确的主要适应症（成人）

1) 败血性休克（仍需血管活性药）

推荐强度：2024 聚焦更新建议给予糖皮质激素（条件性推荐，证据低–中），且反对短期大剂量方案（>400 mg/日氢化可的松当量、疗程

关键证据：
• ADRENAL：200 mg/日连续泵注，未降低 90 日死亡率，但更快逆转休克、缩短 ICU 住院等；整体安全性尚可。
• APROCCHSS：氢化可的松 50 mg q6h + 氟氢可的松 50 µg/日×7 天，显著降低 90 日死亡率。

何时开始（时机）

在充分液体复苏后，若仍需中–高剂量升压药维持灌注（临床常用触发点：去甲肾上腺素/肾上腺素 ≥0.25 µg/kg/min 且 ≥4–6 小时），可启动氢化可的松；无需等待 ACTH 兴奋试验结果。

绝大多数 RCT 在休克起病 24 小时内启动类固醇（APROCCHSS 明确纳入

常用方案

200 mg/日（50 mg IV q6h 或 200 mg/日持续泵注），5–7 天或至休克逆转/ICU 出院，可直接停药或短期减量，视血流动力学稳定性；部分中心联合氟氢可的松 50 µg/日。

2) 重症社区获得性肺炎（sCAP，需 ICU）

推荐强度：2024 聚焦更新对重症细菌性 CAP 住院成人给出强烈推荐使用糖皮质激素；对“轻–中度 CAP”不做推荐。

关键证据：CAPE‑COD（NEJM 2023）
• 入 ICU 的重症 CAP 患者，早期（达重症标准 24 h 内）给予氢化可的松 200 mg/日（连续泵注），显著降低 28 天死亡率，并减少插管/机械通气发生；按病情在第 4 天判定总疗程 8 或 14 天，后逐步减量。试验排除：正在使用升压药的休克、流感、吸入性肺炎等。

何时开始（时机）

尽早：满足重症标准 24 h 内启动；若患者已进入升压药依赖的脓毒性休克，则转入“休克指征”路径。

常用方案（参考 CAPE‑COD）

200 mg/日连续泵注×4 或 7 天 → 100 mg/日×2 或 4 天 → 50 mg/日×2 或 3 天（总疗程8 或 14 天，第 4 天按 PaO₂/FiO₂、SOFA 变化等预设标准判定）。

重要排除：流感肺炎不建议常规使用糖皮质激素，系统回顾与指南提示死亡率更高/二次感染增加，IDSA 亦不推荐“作为流感的辅助治疗”使用糖皮质激素（除非因其他合并症必须）。

3) 肾上腺危象 / 明确或高度疑似肾上腺功能不全（CIRCI/PAI）

肾上腺危象：立刻给药，不等待化验或 ACTH 结果——氢化可的松 100 mg IV 负荷，随后 200 mg/24 h（连续泵注或 50 mg q6h）并补液、处理诱因。为一线首选。

CIRCI（重症相关糖皮质激素不足）：2017 SCCM/ESICM 指南强调无单一可靠诊断试验，临床上可在“液体复苏+中高剂量升压药仍难以维持灌注”时经验性使用低剂量氢化可的松，且反对用于“无休克的脓毒症”。2024 聚焦更新沿用这一思路。

4) ARDS（非 COVID）

2024 聚焦更新对成人 ARDS给出“条件性推荐”应用糖皮质激素；不同研究用药多为地塞米松或甲泼尼龙，氢化可的松并非首选，但在合并败血性休克等情形可沿用休克方案。需结合团队路径与并发症风险。

二、用药方案与细节

首选成人剂量与给药途径

休克/CIRCI 路径：氢化可的松 200 mg/日（50 mg IV q6h 或 200 mg/日持续泵注），疗程 5–7 天或至撤压；部分中心加用氟氢可的松 50 µg/日×7 天（APROCCHSS 方案）。

重症 CAP 路径：按 CAPE‑COD 方案早期启动 200 mg/日连续泵注并按第 4 天评估决定总疗程 8 或 14 天，随后逐步减量。

肾上腺危象：100 mg IV 负荷 → 200 mg/24 h 持续泵注或 50 mg q6h；血流动力学稳定、可经口后过渡至口服并逐步回到维持剂量。

是否需要减量/停药策略

休克路径：多数试验未强制长程减量，休克逆转后可直接停药或短程减量；应根据撤压后血流动力学与炎症反应决定。

CAP 路径：CAPE‑COD 为预设减量策略（见上）。

是否联合氟氢可的松

可选：APROCCHSS 显示“HC+FC”降低 90 日死亡率；但 ADRENAL（仅 HC）未见总生存获益、仍有明确的加速逆转休克优势。指南未强制要求加 FC，属团队可选项。

三、用药“时机”要点（床旁判断）

休克患者

已完成液体复苏，仍需中–高剂量升压药维持灌注（常见触发点 NE/Epi ≥0.25 µg/kg/min 且 ≥4–6 h），尽早启动氢化可的松；无需ACTH 试验决策。目标是提高对儿茶酚胺反应性、缩短升压药时间。

重症 CAP

符合重症标准（如需机械通气/高流量、或 PSI Ⅴ级等）24 h 内启动，按第 4 天病情判定 8 vs 14 天总疗程并逐步减量。排除流感/吸入性肺炎/已在用升压药等。

肾上腺危象/明确 PAI

立即给药（100 mg 负荷 → 200 mg/日），先救命后化验。

四、不良反应与监测

最常见：高血糖（往往需增加胰岛素）、高钠/液体潴留；个别患者出现血压升高、白细胞增多等。大多数 RCT 未见严重并发症明显增加，但需警惕继发感染。

长期/高剂量风险：肌病、谵妄、出血倾向等——因此 2024 聚焦更新明确反对短期大剂量冲击。

监测：血糖与胰岛素需求、血钠/血钾、感染迹象、肌力评估；必要时复查炎症指标与乳酸趋势判断撤压与停药时机。（基于上述指南与试验的常规做法）

五、明确不推荐或需谨慎人群

无休克的脓毒症：不建议常规使用。

流感肺炎：系统回顾显示死亡率增加/二次感染，IDSA 不推荐把激素作为流感的辅助治疗。

活动性未控制的真菌病/结核等：需权衡免疫抑制风险（个案化决策）。（与一般类固醇相同的警示，结合基础病与病原学）

六、实践中的常见问答

Q1：需要做 ACTH 兴奋试验后再给吗？
A：不需要。休克患者的决策以临床为主；2017 CIRCI 指南指出无单一可靠试验，且建议在“液体+升压药无效”时使用低剂量氢化可的松。

Q2：连续泵注 vs. 每 6 小时静推？
两者均被指南接受；ADRENAL 采用连续泵注，APROCCHSS 采用q6h 推注，临床结局（如休克逆转）均有改善，未证实哪种更优，依科室流程与护理便利选择。

Q3：一定要加氟氢可的松吗？
不是必须。APROCCHSS 方案显示死亡率获益，但 ADRENAL 单用氢化可的松也带来更快逆转休克；2024 聚焦更新未强制要求，可选。

Q4：休克逆转后是否要慢慢减量？
可直接停药或短程减量，根据血流动力学与炎症恢复选择；CAPE‑COD（CAP）有预设减量，而休克路径多为短疗程至撤压。

七、1 分钟床旁决策要点（成人 ICU）

是否败血性休克且已充分复苏仍需升压药？
→ 是：HC 200 mg/日（泵注或 50 mg q6h）立即上；± 氟氢可的松 50 µg/日（可选）。避免短期大剂量冲击。

是否重症 CAP（非流感/非吸入性；未在用升压药）？
→ 是：达重症 24 h 内启动 HC 200 mg/日泵注，第 4 天决定总疗程 8 或 14 天并逐步减量。

是否肾上腺危象或明确/高度疑似 PAI？
→ 是：100 mg IV 负荷 → 200 mg/日，同时补液与处理诱因。

ARDS（非 COVID）？
→ 可考虑糖皮质激素（条件性推荐），常用地塞米松/甲泼尼龙；合并休克时可按休克路径用 HC。

坚决回避：无休克的脓毒症；流感肺炎（除非另有强适应症）。

来源：重症医学