摘要：金融借款合同中的“异常条款”、银行员工违规销售非银行代销的理财产品、外卖公司投保骑手“雇主责任险”生争议……第43个国际消费者权益日，经济之声联合上海金融法院，聚焦金融消费者权益保护典型案例推出特别策划《以案说保》，本期聚焦：保险人主张被保险人在投保时已患既往

央广网讯（总台记者 王吉星 实习生 蔡佳佳）据中央广播电视总台经济之声报道，金融借款合同中的“异常条款”、银行员工违规销售非银行代销的理财产品、外卖公司投保骑手“雇主责任险”生争议……第43个国际消费者权益日，经济之声联合上海金融法院，聚焦金融消费者权益保护典型案例推出特别策划《以案说保》，本期聚焦：保险人主张被保险人在投保时已患既往症并据此拒赔的，应由保险人承担举证责任——尹某某诉某保险公司人身保险合同纠纷案。

基本案情

2020年6月1日，尹某某因体检发现肺部阴影就医并住院检查，《住院记录》记载，其右肺上叶前段及右肺下叶背段存在磨玻璃结节，但未进行手术治疗。自首次发现结节至2021年9月，尹某某遵医嘱先后四次至医院复查，CT诊断报告均显示结节无增大，医院建议定期复查。

2021年10月15日，尹某某入职某公司，向公司如实告知了患有肺部磨玻璃结节的事实，并应公司要求再次前往医院复诊，诊疗记录显示：结节未增大，亦无其他异常。

2021年至2023年，公司作为投保人，连续为员工购买了团体重疾险，承保人为某保险公司，尹某某为被保险人。保险合同约定：被保险人因本次投保前已患疾病及其并发症导致的重大疾病责任，保险公司不予赔偿（简称“既往症条款”）。2022年5月10日，尹某某至医院复查，复查结果同前。2023年2月28日，尹某某经诊断，确认患右肺上叶恶性肿瘤（微浸润腺癌），随后入院手术治疗。

术后，尹某某向某保险公司申请理赔，但某保险公司以本次所患重大疾病为投保前已患疾病引起为由拒赔。尹某某遂诉至法院。

法院裁判

上海金融法院认为，案涉既往症条款系由投保人某公司与保险公司经自主磋商后订立，合法有效。但某保险公司并未在案涉既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由某保险公司自行承担。根据医学通说，结节系影像学或临床检查中发现的体征，不能被直接认定为一种具体的疾病，其能否构成疾病尚应视结节的具体情况而定。

截至确诊前，尹某某的历次就诊记录均显示相关部位的磨玻璃结节无明显变化，不需要进行针对性的治疗。某保险公司未能举证证明上述结节属于医学定义上的疾病，故其关于不予赔付保险金的主张不能成立。据此，法院判决保险公司支付尹某某保险金30万元。

法官提示

本案主审法官、上海金融法院综合审判二庭审判团队负责人、三级高级法官童蕾表示，既往症条款是重疾险保险合同的常见条款，保险公司往往会以该条款为依据，主张对投保人投保前已患的疾病及相关症状所引起的重大疾病不予赔付。

为减少由此引发的纠纷，保障投保人的合法权益，向保险公司和投保人分别提出如下建议：

一是对于保险公司。如重疾险合同中约定了格式“既往症免责条款”，保险公司应就该条款向投保人履行提示和明确说明义务。此外，保险公司应在投保时就被保险人的健康状况等与重疾险承保相关的事项，主动向投保人进行明确、具体地询问，防止发生带病投保。对于既往症条款中约定的疾病及并发症，应尽量作出明确定义。当援引既往症条款主张免赔时，应确保具有充分证据证明被保险人在投保时已罹患条款约定的疾病或症状。

二是对于投保人。在投保时应当履行如实告知义务。如实告知义务的范围以保险公司询问内容为限，投保人在投保时应遵守诚信原则，回答保险公司提出的相关询问，切忌带病投保。若投保人不当隐瞒实际健康情况，即使投保成功，在保险事故发生后也极有可能被保险公司拒赔。

来源：中工网